第6号様式(第8条関係)
権利譲渡許可申請 書
平成 年 月 日
(あて先) 上越市長
譲渡人 住所 (所在 地 ) 団体 名 氏名(代表者氏名) 印 譲受人 住所 (所在 地 ) 団体 名 氏名(代表者氏名) 印
次のとおり権利の譲渡の許可を申請します。
許 可 年 月 日 年 月 日 許 可 番
号 第 号
法 定 外 公 共 物 の 所 在
地 上越市
法 定 外 公 共 物 の 種 類 □ 道 路 □ 河 川 □ 水 路 □ そ の 他 ( )
占 用 面 積 等 ( 採 取 の場 合 は 、 生 産 物の種 類 及 び 数量 )
□占 用
□ 工 事 の 目的
□採 取
許 可 を 受 け た 期 間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで
譲 渡 の 理 由
その他参考となる事項