木造住宅の耐震診断事業、耐震改修補助事業について 三原市ホームページ

様式第１号（第５条関係）

（第１面）

三原市木造住宅耐震診断申込書

平成　　年　　月　　日 三　原　市　長　　様

申込（所有）者住　所　　　　 　　　　　　

フリガナ　　　　　　　 　　　　　　

氏　名　　 　

なお，この申込書及び添付書類に記載の事項は事実に相違ありません。

耐震診断を希望する

木造住宅の所在地 ^三原市

建築等の時期 昭和　　　　年　　　月（□完成　□着手）

＊昭和５６年５月３１日以前に着手されたものが対象です。 住宅の種類

□一戸建ての住宅　　　　　□長屋　　

□併用住宅（住宅部分以外の用途：　　　　　　　

）

使用形態 ^{□自己居住用}

□賃貸用

構造 木造　　 ^{□在来軸組構法}

□伝統的構法（主要な柱の径 140 ｍｍ以上）

階数 ^□平屋

□２階建

延べ面積 　　　　　　㎡

（併用住宅の場合：住宅部分の延べ面積　　　　　　㎡） 設計図書の有無 ^□有

□無

１　申請に係る木造住宅はこれまでに本事業の耐震診断を受けていません。 ２　この耐震診断に係る費用の自己負担金として 10,000 円を負担します。 ３　この事業の対象になるか否かを関係部署に照会することに同意します。

（第２面） 添付書類

□　１付近見取り図

□　２居住者の同意書（所有者と同一でない場合に限る。）

□　３設計図書の写し（保有している場合に限る。）

書類については，返却できませんので，ご了承ください。

様式第 4 号（第 7 条関係）

三原市木造住宅耐震診断取止め申出書

平成　　年　　月　　日 三　原　市　長　　様

申込（所有）者住　所　　　　 　　　　　　

フリガナ　　　　　　　 　　　　　　

氏　名　　 　

通知のあった木造住宅の所在地 取止めの理由