フリ ナ
日
〒
フリ ナ
〒
無 団体
日
成 日
岡 山 市 長 様
福祉事務所記入欄 助産機関 施術機関 方 記入不要
※こ 申請書 中国残留邦人等 円滑 帰国 促進及び永住帰国 自立 支援 関 法 基 く指定 申請書 兼 ま
療 扶 助 へ 理 解
指 定 い 意 見
施 術 団 体 へ 加 入
適 用 希 望 日
申請者
住 所
氏 印
開設し い 勤務し い 助産所又 施術所 称 称
開設し い 勤務し い 助産所又 施術所 所 地
所 地
電 番号
業 務 種 類 助産 あ 摩マ サ 指 う 柔道整復
生活保護法指定 助産師 施術者 指定申請書
氏
い ○ 付け く さい
開設者
開設 し 勤務施術者 開設 し 出張専門
生 日
住 所
電 番号
注意事項
1 こ 書類 所 地若しく 住所地 管轄 福祉事務所 経 し 提出し く さい 2 免許証 写し 添付し く さい
3 貴機関等 指定さ 場合 岡山市告示 よ 公示 ほ 指定通知書 よ 通知しま
記載要領
1 氏 当 指定申請 行う助産師又 施術者 氏 記載し く さい
2 開設者 開設者 し 勤務施術者 開設 し 出張専門 部分 い 次 ○ 付け く さい 施術所 開設し い 施術者 場合 開設者 ○ 付け く さい
施術所 開設 勤務施術者 場合 開設 し 勤務施術者 ○ 付け く さい 施術所 開設 出張専門 施術者 場合 開設 し 出張専門 ○ 付け く さい 3 生 日 当 指定申請 行う助産師又 施術者 生 日 記載し く さい 4 住所 当 指定申請 行う助産師又 施術者 住所 記載し く さい
5 業務 種類 当 ○ 囲 く さい 6 施術団体へ加入し い 場合 団体 記入し く さい
7 原則 申請 受理し 日 指定日 し いま そ 以外 日 希望 場合 適用希望日 記載し く さい
フリ ナ ヤマ タロウ
岡山 太郎
昭和 58 6 20日
〒 －
岡山市北 鹿 町 目 番 号
－ －
フリ ナ ヤマモモタロウチリョウイン
岡山桃太郎治療院
〒 －
岡山市北 大供 目 番 号
－ －
無 団体
社団法人岡山○○○○協会
成 26 7 1日
成 日
岡 山 市 長 様
岡山市北 鹿 町 目 番 号
岡山 太郎
福祉事務所記入欄 助産機関 施術機関 方 記入不要
療 扶 助 へ 理 解
指 定 い 意 見
い ○ 付け く さい
開設者
開設 し 勤務施術者 開設 し 出張専門
適 用 希 望 日
申請者
住 所
氏
印
※こ 申請書 中国残留邦人等 円滑 帰国 促進及び永住帰国 自立 支援 関 法 基 く指定 申請書 兼 ま 開設し い 勤務し い
助産所又 施術所 所 地 所 地
電 番号
業 務 種 類 助産 あ 摩マ サ 指 う 柔道整復
施 術 団 体 へ 加 入
生活保護法指定 助産師 施術者 指定申請書
氏
生 日
住 所
電 番号
開設し い 勤務し い 助産所又 施術所 称 称
記 載 例
申請 助産師 施術
師 氏 記載し く さ
助産師 施術者自身 住所 記載し く
さい
マン ョン等 あ 場合 マン ョン等
称 部 番号ま 記載し く さい
開設し い 施術所又 勤 先 施術所 称及び住所 い あ 摩マ サ 指 師 師 う師等 関 法 第 条
第 項 基 く施術所 開設 け出 記載し く さい
助産所 場合 療法第 条第 項 基 く開 設 申請又 法第 条 基 く開設 け 出 記載し く さい
助産師 施術者個人 指定しま
助産師 施術者個人 自宅住所 個人氏 記載し 個人 印鑑
押印し く さい 法人 等 記載 し い く さい
こ 欄 助産師 施術者 方
記入不要
施術団体へ加入し い 場合 加
入し い 団体 記載し く さい
指定 適用 希望 日 記載し く さい
既 岡山市 登録 受け い 師 う師 方 成 日付 指定 受け
い場合 成 日 記載し く さい
申請書裏面 記載
要領 確認 上
選択し く さい
注意事項
1 こ 書類 所 地若しく 住所地 管轄 福祉事務所 経 し 提出し く さい 2 免許証 写し 添付し く さい
3 貴機関等 指定さ 場合 岡山市告示 よ 公示 ほ 指定通知書 よ 通知しま
記載要領
1 氏 当 指定申請 行う助産師又 施術者 氏 記載し く さい
2 開設者 開設者 し 勤務施術者 開設 し 出張専門 部分 い 次 ○ 付け く さい 施術所 開設し い 施術者 場合 開設者 ○ 付け く さい
施術所 開設 勤務施術者 場合 開設 し 勤務施術者 ○ 付け く さい 施術所 開設 出張専門 施術者 場合 開設 し 出張専門 ○ 付け く さい 3 生 日 当 指定申請 行う助産師又 施術者 生 日 記載し く さい 4 住所 当 指定申請 行う助産師又 施術者 住所 記載し く さい
5 業務 種類 当 ○ 囲 く さい 6 施術団体へ加入し い 場合 団体 記入し く さい
7 原則 申請 受理し 日 指定日 し いま そ 以外 日 希望 場合 適用希望日 記載し く さい
