様 (第 ) 号の十四二第条の十七の三関係 式 八
( 第 ) 面 １
特 計告報況状施実画理処物棄廃業産理管書 別
年 月 日
島市長 福
提 者 出
住 所
氏 名
(法 ) にび名氏の者表代及あ名、はてっ称 人
電 号番 話
廃 12 条 11 処法第２物の第律る理すに掃清び及関 棄 の
項 実棄物処理計画の施業状況を報告します廃産。 規定に基づき、 理 年度の特別管 の
事 称 場の名 業
事 地 場の所在 業
事 類 の種 業
特 る 管理産業廃棄別処理計画におけ物
計 間 期 画
特 計標目るけおに画理処物棄廃業産理管値 別
項 目 項 目 値値 目 標 目 標
排 量 ｔ 全 量 ｔ 理委託 出 処
自 う 再生利用を行 ら
特別 管理産業廃棄物の量
ｔ 優 良認定処理業者への
処 量 委託 理
ｔ
自 う 熱回収を行 ら
特別 管理産業廃棄物の量
ｔ 再 の 利用業者へ 生
処 量 委託 理
ｔ
自 る ら中間処理により減量す
特 量 別管理産業廃棄物の
ｔ 認 定熱回収業者への
処 量 委託 理
ｔ
自 分 を 埋立処 ら 行
う
特別 管理産業廃棄物の量
ｔ 認 の 定熱回収業者以外
熱回 収を行う業者への
処 量 委託 理
※事 処理欄 務
( 日 ) 工業規格 Ａ列４番 本
( 第 ) 面 ２
備 考
１ 30日 にとこるす出提。で月６の度年翌 ま
２ 準とこるす入記を分区の類分業産標本日、はに欄の」類種の業事「。
３
「
特
別
管
理
産
業
廃
棄
物
処
理
計
画
に
お
け
る
目
標
値
」 目計画に記載した標処値を記入すること理物。と欄には、項目ごに棄、特別管理産業廃 の
