平成 年 月 日 熊谷市長 宛
フリガナ
個人番号
明・大
昭・平
「 個 人 番 号 」 欄 に は 、 あ な た の 個 人 番 号 （ 行 政 手 続 に お け る 特 定 の 個 人 を 識 別 す る た め の 番 号 の 利 用 等 に 関 す る 法 律 第 ２ 条 第 ５ 項 に 規 定 す る 個 人 番 号 を い う 。 ） を 記 載 し て く だ さ い 。
あなたが前年中に次の１から３までのいずれかに該当する寄附金を支出したときは、下の欄に必要 な事項を記載してください。
１．都道府県、市町村又は特別区に対する寄附金
２．埼玉県共同募金会又は日本赤十字社埼玉県支部に対する寄附金
３．埼玉県又は熊谷市の条例で指定された寄附金
（切り取らないでください。）
平成 年度分市町村民税・道府県民税寄附金税額控除申告書 受付書
平成 年度分
市町村民税
寄附金税額控除申告書
道府県民税
整理番号
住 所
氏 名
印
平成 年 １月１日 現在の住所
熊谷市
生年月日 ･ ・ 電話番号
寄 附 先 寄 附 金 額
円
計
寄 附 先 寄 附 金 額
円
計
寄 附 先 指定区分 寄 附 金 額
埼玉県 熊谷市
円
埼玉県 熊谷市 埼玉県 熊谷市
計
埼玉県分 熊谷市分
住 所
受付日付印
氏 名 様
