様式第 第 条関係
成 月 日
あ
先
潮
市
長
届出者 印
騒音規制法第６条第 項 規定 特定施設 設置 い 次 届 出ま
備考 特定施設 種類 欄 騒音規制法施行 別表第 掲 項番号及びイ ロ ハ等 細分 あ そ 記号並び 名称を記載
騒音 防止 方法 欄 記載 い 別紙 消音器 設置 音源室内 防音措置 遮音塀 設置等騒音 防止 関 講 う 措置 概要を明 も 限 図面 表等を利用
※印 欄 記載 い
届出書及び別紙 用紙 大 さ 図面 表等やむを得 いも を除 日本工業規格Ａ
特
定
施
設
設
置
届
出
書
氏 名 又 名 称 及 び 住 所 並 び 法 人 あ そ 表者 氏名
工 場又 事 業場
※整理番号
名 称
工 場又 事 業場
※受理 月日 月 日
所 在 地
工 場又 事 業場
※施設番号 事 業 内 容
使用終了時刻
時 ・ 分 時 ・ 分 常時使用
※審査結果 従 業 員 数
△ 騒 音 防 止
別紙 ※ 備 考
方 法
特 定 施 設 種 類 型 式 称能力 数
様式第 第 条関係 別紙
特定施設 種類 型式 称能力 数
使用開始時刻 時・分
