（参考様式）
介護職員処遇改善加算の算定に関する誓約書
平成 年 月 日 羽曳野市長 様
所在地 申請者
名 称
代表者の職名・氏名 印 代表者の住所
本法人が運営する介護保険サービス事業所において、介護職員処遇改善加算を算定するに当たり、下記 のことを誓約します。
記
１．事業所内の全ての職員に対して、「介護職員処遇改善計画書」の内容の周知を行った上で届出をしてい ること。
また、「介護職員処遇改善計画書」の内容について職員から問い合わせがあれば、十分説明すること。 ２．今回の届出に関して、「指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準(平成18年厚生
省告示第126号)」、「指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成 18年厚生労働省告示第128号）」及び羽曳野市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業支給費 の額等を定める要綱並びに解釈通知等による算定要件の内容を理解した上で、下記事業所において当該 算定基準を満たしていること。
３．介護職員処遇改善加算の算定日が属する前12月間において、労働基準法（昭和22年法律第49号）、 労働者災害補償保険法（昭和22年法律第50号）、最低賃金法（昭和34年法律第137号）、労働安全 衛生法（昭和47年法律第57号）、雇用保険法（昭和49年法律第116号）その他の労働に関する法律 に違反し、罰金以上の刑に処せられていないこと。
４．今回の届出に関して、基準を満たしていないことが判明した場合には、速やかに羽曳野市の指示に従って 必要な措置をとること。
当該加算を算定する事業所
サービス種類 事業所番号 事業所名
