様 式 第
水 銀 排 出 施 設 設 置 使 用 変 更 届 出 書
成 日
熊 本 市 長 殿
届 出 者 印
大 気 汚 染 防 止 法 第 18条 23第 項 第 18条 24第 項 第18条 25第 項 規 定 水 銀 排 出 施 設 つ い 次 届 出 ま
工 場 又 事 業 場 名 称 ※ 整 理 番 号
工 場 又 事 業 場 所 地 ※ 受 理 日 日
水 銀 排 出 施 設 種 類 ※ 施 設 番 号
水 銀 排 出 施 設 構 造 別 紙 ※ 審 査 結 果
水 銀 排 出 施 設 使 用 方 法 別 紙
※ 備 考
水 銀 等 処 理 方 法 別 紙
参 考 事 項
備 考 水 銀 排 出 施 設 種 類 欄 大 気 汚 染 防 止 法 施 行 規 則 下 施 行 規 則 い う 別 表 第 掲 項 番 号 及 び 名 称 記 載
※ 印 欄 記 載 い
変 更 届 出 場 合 変 更 あ 部 分 つ い 変 更 前 及 び 変 更 後 内 容
対 照 さ せ
届 出 書 及 び 別 紙 用 紙 大 さ 図 面 表 等 や 得 い 除
日 本 工 業 規 格 Ａ
氏 名 法 人 あ つ 表 者 氏 名 記 載 押 印 え
本 人 法 人 あ つ 表 者 署 名
施 行 規 則 様 式 第 受 理 書 写 添 付 参 考 事 項 欄 当 該 受
理 書 受 理 番 号 及 び 受 理 日 記 載 場 合 あ つ 都 道 府 県 知 事 又 大 気 汚 染 防 止 法 施 行 第 1 3 条 規 定 市 長 別 紙 ～ 全 部 又 一 部
添 付 要 い 認 別 紙 ～ 全 部 又 一 部 省
別 紙
水 銀 排 出 施 設 構 造 工 場 又 事 業 場 施 設 番 号
名 称 及 び 型 式
設 置 日 日 日
着 手 予 定 日 日 日
使 用 開 始 予 定 日 日 日
規
模
伝 熱 面 積 2
燃 料 燃 焼 能 力
重 油 換 算 ／
原 料 処 理 能 力 ｔ ／ 火 格 子 面 積 又 羽 口 面 断 面 積
2
変 器 定 格 容 量 kＶＡ 焼 却 能 力 ㎏ ／
備 考 設 置 届 出 場 合 着 手 予 定 日 及 び 使 用 開 始 予 定 日 欄 使 用 届 出 場 合 設 置 日 欄 変 更 届 出 場 合 設 置 日 着 手 予 定 日 及 び 使 用 開 始 予 定 日 欄 記 載
規 模 欄 大 気 汚 染 防 止 法 施 行 規 則 別 表 第 中 欄 規 定 項 目 つ い 記 載
水 銀 排 出 施 設 構 造 概 要 図 添 付 概 要 図 主 要 寸 法 記 入 日 本 工 業 規 格 Ａ 大 さ 縮 小 又 既 存 図 面 等 用 い
施 行 規 則 様 式 第 受 理 書 写 添 付 場 合 あ つ 都 道 府 県 知 事 又 大 気 汚 染 防 止 法 施 行 第 1 3 条 規 定 市 長 構 造 概 要
別 紙
水 銀 排 出 施 設 使 用 方 法 工 場 又 事 業 場 施 設 番 号
使 用 状 況
日 使 用 時 間 及び 使 用日数等
時 ～ 時 時 間/回 回/日 日/
時 ～ 時 時 間/回 回/日 日/ 季 節 変 動
原 材 料 水 銀 等 排 出 影 響 あ 限
種 類
使 用 割 合 原材料中 水銀等
含 割 合
日 使 用 量
燃 料
水 銀 等 排 出 影 響 あ 限
種 類
燃料中 水銀等
含 割 合
通 常 使 用 量
混 焼 割 合
排 出 ガ ス 量 Ｎ 3／
湿 最 大 通 常 最 大 通 常
乾 最 大 通 常 最 大 通 常
排 出 ガ ス 中 酸 素 濃 度 ％
水 銀 濃 度
µ ／ Ｎ 3
全 水 銀 ガ ス 状 水 銀 粒 子 状 水 銀
参 考 事 項
備 考 水 銀 濃 度 乾 ガ ス 中 濃 度 常 時 均 的 濃 度 記 載
水 銀 濃 度 水 銀 等 処 理 施 設 あ 場 合 処 理 後 濃 度
別 紙
水 銀 等 処 理 方 法 水 銀 等 処 理 施 設 工 場 又 事 業 場
施 設 番 号
処 理 係 水 銀 排 出 施 設 工 場 又 事 業 場 施 設 番 号
水 銀 等 処 理 施 設 種 類 名 称 及 び 型 式
設 置 日 日 日
着 手 予 定 日 日 日
使 用 開 始 予 定 日 日 日
処
理
能
力
排 出 ガ ス 量 Ｎ 3
／
湿 最 大 通 常 最 大 通 常
乾 最 大 通 常 最 大 通 常
排 出 ガス 温度 ℃
処 理 前 処 理 後 排 出 ガ ス 中 酸 素 濃 度 ％
水 銀 濃 度
µ ／ Ｎ
3
全 水 銀
処 理 前 処 理 後 ガス状
水 銀
処 理 前 処 理 後 粒 子 状
水 銀
処 理 前 処 理 後
捕 集 効 率 ％
全 水 銀 ガ ス 状 水 銀 粒 子 状 水 銀
使 用 状 況
日 使 用 時 間
及 び 使 用 日 数 等
時 ～ 時 時 間/回 回/日 日/
時 ～ 時 時 間/回 回/日 日/
季 節 変 動
備 考 水 銀 排 出 施 設 い 発 生 水 銀 等 排 出 口 大 気 中 排 出 前 処
理 施 設 集 機 等 つ い 記 載
設 置 届 出 場 合 着 手 予 定 日 及 び 使 用 開 始 予 定 日 欄 使 用 届
出 場 合 設 置 日 欄 変 更 届 出 場 合 設 置 日 着 手 予 定 日 及 び 使 用 開 始 予 定 日 欄 記 載
水 銀 濃 度 乾 ガ ス 中 濃 度
水 銀 等 処 理 施 設 構 造 図 及 び 主 要 寸 法 記 入 概 要 図 添 付 施 行 規 則 様 式 第 受 理 証 写 添 付 場 合 あ つ 都 道 府 県 知 事 又 大 気 汚 染 防 止 法 施 行 第 13 条 規 定 市 長 当 該 構 造 図 及 び 概 要 図 添 付 要 い 認 当 該 構 造 図 及 び 概 要 図
