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保有個人情報開示請求書

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Academic year: 2018

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全文

(1)

様 式 第 号 第 条 関 係

年 暻 日

実 施 機 関 様

請 求 者 住 所 又 居 所

氏 名 ㊞

電 番 号 - -

保 暼 個 人 情 報 開 示 請 求 書

北 市 個 人 情 報 保 護 条 例 第 1 3 条 規 定 次 保 暼 個 人 情 報 開 示 を 請 求 し ま す

開 示 請 求 す 保 暼 個 人 情 報 内 容

希 望 す 開 示 方 法

□ 閲 覧 □ 視 聴 □ 写 し 複 製 物 交 付

請 求 者 法 定 代 理 人 等 次 欄 も 記 入 し く さ い 住 所

保 暼 個 人 情 報 本 人 住 所 氏 名

氏 名

法 定 代 理 人 □ 未 成 年 者 □ 成 年 被 後 見 人

本 人 関 係

そ 他

□ 死 者 遺 族 等 続 柄

□ そ 他 本 人 請 求

い 理 由

連 絡 先

電 番 号 -

備 考 当 す □ レ 印 を 記 入 し く さ い

運 転 免 許 証 等 請 求 者 本 人 あ こ を 示 す 書 類 及 び 請 求 者 法 定 代 理 人 そ 資 格 を 示 す 書 類 を 提 示 し 又 提 出 し く さ い

法 定 代 理 人 又 遺 族 等 請 求 す 場 合 備 考 書 類 ほ 法 定 代 理 人 又 遺 族 等 あ こ を 示 す 書 類 戸 籍 事 項 証 明 書 等 を 提 示 又 提 出 し く さ い

※ こ こ 先 記 入 し い く さ い

□ 運 転 免 許 証 □ 旅 券

□ 官 公 署 発 行 し 写 真 付 証 明 書 等 ( )

□ そ 他 ( )

請 求 者 確 認 欄

確 認 者 所 属 課 氏 名 ㊞

(2)

( 裏 )

処 理 状 況 欄

担 当 部 課 等

事 案 移 送

□ 暼

□ 無

移 送 年 暻 日 年 暻 日

移 送 後 所 管

決 定 期 限 延 長

□ 暼

□ 無

延 長 後 期 限 年 暻 日

理 由

第 者 情 報

□ 暼

□ 無

相 手 方 及 び 概 要

第 者 へ 意 見

書 提 出 機 会 付

□ 暼

□ 無

通 知 年 暻 日

意 見 書 受 付 年 暻 日 年 暻 日 提 出 意 見 書 内 容

決 定 内 容

□ 請 求 却 □ 開 示 拒 否 存 否 応 答 拒 否

□ 開 示 □ 一 部 開 示 □ 開 示

決 定 理 由

北 市 個 人 情 報 保 護 条 例 第 条 第 項 第 号 当

決 定 年 暻 日 年 暻 日

通 知 年 暻 日 年 暻 日

第 者 へ 開 示 通

知 年 暻 日

年 暻 日

開 示 方 法 □ 閲 覧 又 視 聴 □ 写 し 又 複 写 物 交 付

開 示 年 暻 日 年 暻 日

開 示 可 能 時 期 年 暻 日

摘 要

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