名前 関係条文
1 目次（このシート） ―
2 工事工程表 契約約款第3条
3 現場代理人及び主任・監理技術者等選（改）任通知書 契約約款第10条
4 技術者経歴書 参考様式
5 下請負人通知書 契約約款第7条
6 施工体制台帳 茨城県様式
7 再下請負通知書 茨城県様式
8 施工体系図 茨城県様式
9 建設業退職金共済組合証紙標準購入状況報告書 茨城県様式
10 材料使用届 茨城県様式
11 工事日報及び安全点検日報 任意様式
12 工事打合せ書 契約約款第1条
13 現場発生材報告書支給材料等事故報告書残材返品調書
監督規程第15条 契約約款第15条
14 条件変更等通知書 契約約款第18条
15 高度技術・創意工夫・社会性等に関する実施状況通知書 成績評定要領第5条 16 高度技術・創意工夫・社会性等に関する実施状況 成績評定要領第5条
17 履行期限延長申請書 契約規則第38条
18 一部履行届 検査規程第5条
19 中間前金払要件認定申出書 中間前金払要領第2条
20 工事履行状況等報告書 （中間前金払用） 中間前金払要領第2条
21 工事完成届 検査規程第5条
22 工事目的物引渡書 契約約款第31条
23 請負代金請求書 契約約款第32条
様式第2号（第3条関係）
工
事
工
程
表
（その1）
つくば市長 宛て
次のとおり工程を定めたので届けます。
特記事項
月
月 月
受 注 者
工 事 名 工 事 場 所
契 約 日 請 負 代 金 額
工 期
日間
円 まで
から 所 在
平 成 年 月 日
印 代 表 者
商 号
月
月 月
月別
備 考
月 10
月 月 月
10 20
10 20 10 10 20 20
20 10
月
20
月
工種
月別
様式第2号（第3条関係）
工
事
工
程
表
（その2）
月 20
月
20 10 月
20 10 20 10
月 月
20 10 20 10 10 月
工種
様式第4号（第10条関係）
現場代理人及び主任・監理技術者等選（改）任通知書
つくば市長 宛て
受注者
から まで 365 日間
TEL. TEL. TEL.
年 年 年
備 考
注 １．主任・監理技術者の区分は該当文字を で囲むこと。 ２．専門技術者については，該当する場合に記載すること。
３．監理技術者資格者証（両面）及び監理技術者講習修了証の写しを添付すること。 ４．現場代理人及び技術者の経歴書を添付すること。
５．営業所の専任技術者を確認できる資料を添付すること。（専任技術者一覧表（写）など） 平 成 年 月 日
２７市単○○△△補修工事 つくば市△△地内
○○ ○○
所 在 商 号 代 表 者
茨城県つくば市○○○○一丁目１番地１
つくば◇◇株式会社
代表取締役 筑波 太郎 印
経 験 年 数
工 期
平 成 27 年 4 月 2 日 平 成 28 年 3 月 31 日 平 成 27 年 4 月 1 日
主任・監理技術者
建 設 工 事 に 必 要 な 免 許 ・ 資 格
住 所 又 は 居 所
氏 名 及 び 生 年 月 日
筑波 次郎 筑波 三郎
監 理 技 術 者 資 格 者 証
番 号
専門技術者
最 終 学 歴
年 月 日 年 月 日 年 月 日
工 事 名 工 事 場 所
契 約 日
１．
２．
３． 歳
４．
５．
６．
７．
上記の通り相違ありません。
印 平 成 年 月 日
氏 名 経 歴
注）１． ２． ３．
最終学歴には，専攻学科まで記入すること。
資格欄には，第○種電気主任技術者，第○電気工事士等と記入し，取得番号，取得 年月日も併せて記入すること。
経
歴
書
写 真
貼 付
資 格 氏 名
年 齢 現 住 所
最 終 学 歴
１．
２．
３． 歳
４．
５．
６．
７．
上記の通り相違ありません。
印
２． 資格欄には，第○種電気主任技術者，第○電気工事士等と記入し，取得番号，取得 年月日も併せて記入すること。
最 終 学 歴
職 歴
注）１． 最終学歴には，専攻学科まで記入すること。 氏 名
３． 職歴，経歴は，主なものを記入し，担当部門，地位を併せて記入すること。 貼 付 年 齢
氏 名
資 格
平 成 年 月 日 経 歴
写 真
経
歴
書
１．
２．
３． 歳
４．
５．
６．
７．
上記の通り相違ありません。
印
３． 職歴，経歴は，主なものを記入し，担当部門，地位を併せて記入すること。 職 歴
経 歴
２．
平 成 年 月 日 氏 名
資格欄には，第○種電気主任技術者，第○電気工事士等と記入し，取得番号，取得 年月日も併せて記入すること。
写 真 氏 名
経
歴
書
現 住 所
注）１． 最終学歴には，専攻学科まで記入すること。 資 格
貼 付
様式第3号（第7条関係）
つくば市長 宛て
受注者
印 次のとおり下請負について定めたので，通知します。
備 考
下
請
負
人
通
知
書
円 請 負 代 金 額
日間
現 場 代 理 人 主任・監理技
術者
平 成 年 月 日
工 事 場 所 契 約 日
工 期 工 事 名
所 在 商 号
所 在
から まで
代 表者
備 考 許 可 番 号
許 可 業 種
商号・名称
般
特
許可業種
厚生年金保険 雇用保険
加入・未加入・適用除外 加入・未加入・適用除外
厚生年金保険(3) 雇用保険(4)
１．発注者から請け負った建設工事に関する事項
資格 専任性 有 ・ 無
資格
～
工事場所
２．下請契約の概要
資格 専任性 有 ・ 無
資格
号
許可業種
厚生年金保険 雇用保険
加入・未加入・適用除外 加入・未加入・適用除外
厚生年金保険(3) 雇用保険(4)
～
締結日 現金 ％
支払日 手形 ％ 日）
１．発注者と締結した請負契約に係る契約書
２．下請負人と締結した下請契約に係る契約書
３．主任（監理）技術者及び専門技術者が資格を有することを証する書面，及び，その者が雇用期間を特に限定することなく雇用されている者である
ことを証する書面（雇用契約，健康保険証等）
４．再下請負通知書（下請け人と締結した下請契約に係る契約書（公共工事以外の建設工事について締結される請負契約の請負代金の額に係る部分を
除く）の写しを添付する。）
＜健康保険等の加入状況に係る注意事項＞
(1)各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には「加入」，行っていない場合（適用を受ける営業所が複数あり，そのうち一部につ
いて行っていない場合も含む）は「未加入」，従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は「適用除外」を○で囲む。
(2)事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は，本店の整理記号及び事業
所番号を記載。
(3)事業所整理記号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は，本店の整理記号及び事業所番号を記載。
(4)労働保険番号を記載。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は，本店の労働者番号を記載。
＜外国人建設就労者及び外国人技能実習生の従事の状況に係る注意事項＞
(5)出入国管理及び難民認定法（昭和二十六年政令第三百十九号）別表第一の二の表の技能実習の在留資格を決定された者が当該建設工事に従
事する場合は「有」，従事する予定がない場合は「無」を○で囲む。
(6)同法別表第一の五の表の上欄の在留資格を決定された者であって，国土交通大臣が定めるものが，建設工事に従事する場合は「有」，従事する
予定がない場合は「無」を○で囲む。
（手形期間
作成 平成 年 月 日
作
成
建
設
業
者
(
元
請
負
人
)
元
請
負
人
現場代理人に関する通知事項
外国人研修実習生の従事の状況（有無)(6)
外国人建設就労者の従事の状況（有無)(5) 有 ・ 無 有 ・ 無
現場代理人名
主任（監理）技術者名
施 工 体 制 台 帳
許可番号
国土交通大臣
（－ ） 第 号
知事
健康保険(2)
国土交通大臣
有・無
有・無
有・無
商号・名称 代表者名
住 所
保険加入の有無(1)
健康保険 般
知事 健康保険等の
加入状況
保険加入の有無(1)
健康保険
加入・未加入・適用除外
事業所整理記号等
健康保険(2)
専門技術者名
契約締結日
工期 工事名称
契
約
内
容
契約締結営業所名 同左営業所住所
発
注
者
商号・名称
監督員に関する通知事項
工事内容
代表者名
監督員名
住 所
外国人建設就労者の従事の状況（有無)(5) 有 ・ 無 外国人研修実習生の従事の状況（有無)(6) 有 ・ 無
下
請
負
人
現場代理人名 現場代理人に関する通知事項
主任（監理）技術者名
専門技術者名
特 - 第
下請工事部分以
外の建設業許可
健康保険等の
加入状況 下請工事部分に
係る建設業許可
許可番号
加入・未加入・適用除外
経営事項審査
受審の有無
事業所整理記号等
特 記 事 項
＜添付書類＞
（写し）
Ｃ．1,500万円以上3,000万円未満 Ａ．500万円未満
Ｄ．3,000万円以上 契約金額
工事代金支払
方 法
契
約
内
容
下請負人選定理由 工事名称
工事内容
契約締結日
工期
商号・名称
般
特
許可業種
厚生年金保険 雇用保険
加入・未加入・適用除外 加入・未加入・適用除外
厚生年金保険(3) 雇用保険(4)
１．注文者から請け負った建設工事に関する事項
～
工事場所
２．再下請契約の概要
資格 専任性 有 ・ 無
資格
号
許可業種
厚生年金保険 雇用保険
加入・未加入・適用除外 加入・未加入・適用除外
厚生年金保険(3) 雇用保険(4)
～
締結日 現金 ％
支払日 手形 ％ 日）
・再下請人と締結した下請契約に係る契約書（公共工事以外の建設工事について締結される請負契約の請負代金の額に係る部分を除く）
＜健康保険等の加入状況に係る注意事項＞
(1)各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には「加入」，行っていない場合（適用を受ける営業所が複数あり，そのうち一部に
ついて行っていない場合も含む）は「未加入」，従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は「適用除外」を○で囲む。
(2)事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は，本店の整理記号及び事
業所番号を記載。
(3)事業所整理記号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は，本店の整理記号及び事業所番号を記載。
(4)労働保険番号を記載。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は，本店の労働者番号を記載。
＜外国人建設就労者及び外国人技能実習生の従事の状況に係る注意事項＞
(5)出入国管理及び難民認定法（昭和二十六年政令第三百十九号）別表第一の二の表の技能実習の在留資格を決定された者が当該建設工事に
従事する場合は「有」，従事する予定がない場合は「無」を○で囲む。
(6)同法別表第一の五の表の上欄の在留資格を決定された者であって，国土交通大臣が定めるものが，建設工事に従事する場合は「有」，従事す
る予定がない場合は「無」を○で囲む。 （写し）
国土交通大臣 般
知事 特－○○ 第
加入・未加入・適用除外
商号・名称 代表者名
住 所
下請工事部分に
係る建設業許可
許可番号
下請工事部分以
外の建設業許可
社会保険の
加入状況
保険加入の有無(1)
健康保険
経営事項審査
受審の有無
事業所整理記号等
健康保険(2)
作成 平成 年 月 日
再 下 請 負 通 知 書
許可番号
国土交通大臣
（－ ） 第 号
知事
再 下 請 負 通 知 人
（
※
）
健康保険等の
加入状況
保険加入の有無(1)
健康保険
加入・未加入・適用除外
事業所整理記号等
健康保険(2)
現場代理人名 現場代理人に関する通知事項
※本通知書を作成し，直近上位の注文者に通知を行う下請負人とする。
契
約
内
容
工事名称
契約締結日
工期
注文者商号・名称 代表者名
外国人建設就労者の従事の状況（有無)(5) 有 ・ 無 外国人研修実習生の従事の状況（有無)(6) 有 ・ 無
下請負人（再下請負通知人）
工事内容 工期
再
下
請
負
人
契
約
内
容
工事名称 契約締結日
契約金額
Ａ．500万円未満
外国人研修実習生の従事の状況（有無)(6) 有 ・ 無 有・無
有・無
有・無
外国人建設就労者の従事の状況（有無)(5) 有 ・ 無
主任（監理）技術者名
専門技術者名
再下請負人選定理由
特 記 事 項
＜添付書類＞
Ｂ．500万円以上1,500万円未満
Ｃ．1,500万円以上3,000万円未満 Ｄ．3,000万円以上
工事代金支払
方 法
自
至
下 請 負 人 名 称
工 事 内 容 ～
工 期 ～
主 任 技 術 者 名
専 門 技 術 者 名
担 当 工 事 内 容
下 請 負 人 名 称
工 事 内 容
工 期 ～
主 任 技 術 者 名
下 請 負 人 名 称
工 事 内 容
工 期 ～
主 任 技 術 者 名
下 請 負 人 名 称
工 事 内 容
工 期
主 任 技 術 者 名
注
平 成 年 月 日
施 工 体 系 図
下 請 負 人 名 称 代 表 者 名 工 事 名 称
工 事 場 所
工 期
発注者商号・名称 つくば市長
元 請 負 人 名 称
工 事 内 容 工 期
主 任 技 術 者 名 請負契約締結日
下 請 負 人 名 称
工 事 内 容
主 任 技 術 者 名 工 期 つくば市
下 請 負 人 名 称 工 事 内 容
主 任 技 術 者 名
下 請 負 人 名 称
工 事 内 容 工 期
工 期
主任（監理）技術者
専 門 技 術 者 名
担 当 工 事 内 容
「専門技術者」とは，土木一式工事又は建築一式工事を請け負った業者が，その一部を自ら施工する場合におけ
る、当該工事の施工の技術上の管理をつかさどるものをいう。
様
所 在 受注者 商 号
代 表 者 印
契 約 金 額 （ 税 抜 き ）
円 円 円） 購入率
共済証紙購入額が標準購入額を下回った理由
掛金収納書（発注官公庁等用）貼付欄
平 成 年 月 日
つくば市長 発注者
建設業退職金共済組合証紙標準購入状況報告書
共済証紙購入額 （うち下請人購入額
共済証紙購入額÷契約金額×1000 契約金額×3.5÷1000
工 事 番 号 工 事 名 契 約 年 月 日
建 築 工 事
契約金額×2.5÷1000
標 準 購 入 額
円
受注者
下記のとおり使用材料を提出いたします。 現場代理人 印
工 事 番 号 から
工 事 名 まで
規 格 単 位 数 量
本工事において、上記の材料使用を承諾します。
なお、配合期限を過ぎて使用する場合又は製造工場などに変更のある場合は再提出すること。
監督員 印
監督員 印
材
料
使
用
届
（Ⅰ）
平 成 年 月 日
平 成 年 月 日
備 考
配合 計画 期限 等
つくば市長 様
施 工 場 所
使 用 材 料
産 地 ま た は 製 造 工 場
名 称
工 期
添 付 書 類
配 合 計 画 書 → A 配 合 設 定 書 → B
規 格 単 位 数 量
材
料
使
用
届
（Ⅱ）
使 用 材 料
備 考
配合 計画 期 限等
名 称
産 地 ま た は 製 造 工 場
添 付 書 類
配 合 計 画 書 → A 配 合 設 定 書 → B
規 格 単 位 数 量
材
料
使
用
届
（Ⅱ）
使 用 材 料
産 地 ま た は 製 造 工 場
添 付 書 類
配 合 計 画 書 → A 配 合 設 定 書 → B
試 験 成 績 表 → C そ の 他 → 資 料 名
備 考
配 合 計画 期限 等
（任意様式）
土木工事用
天 候 受 注 者 気 温 ℃ 現 場 代 理 人
規 格 単 位 数 量 人
（注）１． 工事日報は稼働日のみ記載すること。
２． 摘要欄には，指示・協議等に関して記入すること。
使 用 機 材 ・ そ の 他 労 務
品 名 名 称
工 事 名
作 業 内 容 工 種
印
摘 要
工
事
日
報
（任意様式）
土木工事用
天 候 受 注 者 気 温 ℃ 安 全 責 任 者
区 分 評 価
一 般 良□ 否 □
良□ 否 □ 良□ 否 □
道 路 良□ 否 □
良□ 否 □ 良□ 否 □ 良□ 否 □
足 場 良□ 否 □
良□ 否 □
掘 削 良□ 否 □
良□ 否 □ 良□ 否 □ 良□ 否 □
火 災 良□ 否 □
良□ 否 □
機 械 良□ 否 □
良□ 否 □
電 気 良□ 否 □
良□ 否 □
交 通 良□ 否 □
良□ 否 □
そ の 他 良□ 否 □
（注） 該当する項目の，評価の良否の該当をレ点でチェックすること。 現場巡回パトロール
危険物等の処置，防火責任者
機械の法定点検，作業開始前の試運転 作業半径内の立入禁止，機械誘導員の配置 仮設電線及び器具等の保護状態
感電及び接触防止と標示 法令，交通ルールの厳守 積載重量及び運行速度の厳守 喫煙場所，消火設備の設置 バリケード，保安灯の設置 組み立て，構造，材料の安全度
危険箇所の安全設備，積載荷重の標示 床掘，掘削の安全勾配
土留め支保工等の設置状況
法面崩落，落石，掘削箇所等の防護設備 地下水，湧水，ガス等の適切な処置
項 目 処 置
仮設道路の勾配，段差，滑り止め等 整理，整頓，清掃の状況
注意，警戒，指示，安全標示等
交通標識及び交通整理員の適切な配置 作業行動，作業服装，保護具の使用状況 通路の確保，整理，夜間時の照明
安
全
点
検
日
報
年 月 日 曜 日
工 事 名
様式第1号（第1条関係）
）
※ 該当する箇所を■印にすること。 2部作成し，各々保管すること。
名 称 （
現 場 有 ・ 無
（1） （2） 参 考 資 料
添 付 図 面
主 任 監督員 総 括
監督員
主 任 技術者 代理人
□ 協議
（処理・回答） （打合せ事項）
発 議 者
工 事 名
発 議 事 項 □
□
工
事
打
合
せ
書
発 議 年 月 日 平 成 年 月 日
承諾 発注者 □ 受注者
様式第4号（第15条関係）
工 事 名 受 注 者
下記のとおり，現場の発生材を報告します。
規 格 単 位 発 生 数 量
備 考
現
場
発
生
材
報
告
書
平 成 年 月 日
現 場 代 理 人 印
様式第5号（第15条関係）
工 事 名 支 給 日 受 注 者
下記のとおり，引き渡しを受けた 支給材料・貸与品 の事故を報告します。
規 格 単 位 事 故 数 量
事故のてん末
平 成 年 月 日
現 場 代 理 人
平 成 年 月 日
名 称 支 給 数 量
事 故 日 時
平 成 年 月 日
事 故 場 所 午 前 ・ 午 後 時 分 頃
支
給
材
料
等
事
故
報
告
書
様式第6号（第15条関係）
工 事 名 支 給 日 受 注 者
下記のとおり，引き渡しを受けた 支給材料・貸与品 の残材を返品します。
規 格 単 位 返 品 数 量
備 考
現 場 代 理 人 印
平 成 年 月 日
名 称 支 給 数 量
平 成 年 月 日
様式第7号（第18条関係）
つくば市長 宛て
受注者
印 条件変更等の事実を発見したので，通知します。
参考資料 有 ・ 無
所 在 商 号
条
件
変
更
等
通
知
書
平 成 年 月 日
工 事 名
工 事 場 所
請 負 代 金 額
通
知
事
項
様式第4号
高度技術・創意工夫・社会性等に関する実施状況通知書
つくば市長 宛て
所 在 受注者 商 号
代表 者 印
次のとおり実施しましたので，通知します。 工 事 名
工 事 場 所
工 期 から まで
請 負 代 金 額 円
実 施 状 況
※「高度技術・創意工夫・社会性等に関する実施状況」を添付すること。
高度技術・創意工夫・社会性等に関する実施状況
評 価 内 容
高度技術 施工規模
構造物固有 複雑な形状の構造物
既設構造物の補強，特殊な撤去工事 技術固有 特殊な工種及び工法
新工法(機器類を含む)及び新材料の適用 自然・地盤条件 湧水，地下水の影響
軟弱地盤，支持地盤の状況
制約の厳しい工事用道路，作業スペース等 気象現象の影響
地滑り，動植物等
周辺環境等，社会 埋設物等の地中内の作業障害物
条件 鉄道・供用中の道路・建築物等の近接施工 騒音・震動・水質汚濁等の環境対策
作業スペース制約・現道上の交通規制 廃棄物処理
現場での対応 災害等での臨機の措置
施工状況(条件)の変化への対応 その他
創意工夫 準備・後片付け
施工関係 施工に伴う機械，器具，工具，装置類 二次製品，代替製品の利用
施工方法の工夫 施工環境の改善 仮設計画の工夫
施工管理，品質管理の工夫 品質管理
安全衛生関係 安全施設・仮設備の配慮
安全教育・講習会・パトロールの工夫 作業環境の改善
交通事故防止の工夫 施工管理関係
その他
社会性等 地域への貢献度 地域の自然環境保全，動植物の保護 現場環境の地域への調和
地域住民とのコミュニケーション ボランティアの実施
工 事 名 受 注 者
地域社会や住民に対 する貢献
区 分
※１ 該当する項目の□に✓印を記入する。
※２ 説明資料として，具体的に評価内容の説明を写真等で示す。 項 目
工事全体を通して他 の類似工事に比べ て，特異な技術力
様式第6号（第38条関係） その1（工事用）
つくば市長 宛て
受注者
次のとおり，履行期限の延長を申請します。
から
まで 日間
まで 日間
工 事 名
延 長 期 限 年 月 日
工 期
延 長 理 由
履
行
期
限
延
長
申
請
書
代 表 者 印
平 成 年 月 日
様式第3号（1）（第5条関係）
一
部
履
行
届
（
第
回
）
つくば市長 宛て
受注者
次のとおり工事を一部履行したので，出来高の検査を願いたくお届けします。
から
まで 日間
備 考
平 成 年 月 日
所 在 商 号
代 表 者 印
工 期 工 事 名
請 負 代 金 額 工 事 場 所
契 約 日
様式第１号 （第２条関係）
つくば市長
受注者
下記工事について，中間前金払の支払を請求したいので，要件を備えていることを認定 されたく，工事履行状況等報告書を添えて申し出ます。
から まで 日間）
(1)工期は，工程表の約 ％を完了しています。
(2)当該工事に係る作業に要する経費（出来高金額）は，請負代金額の 約 ％です。
(3)この工事に関して，これまでに部分払（出来高払）の請求をしていません。
＜添付資料＞ 工事履行状況等報告書（様式第２号）
中間前金払要件認定申出書
平 成 年 月 日 宛て
住所
契 約 年 月 日
商号又は名称
代表者名 印
記 工 事 名
工 事 場 所
工 期 （
請 負 代 金 額 前 払 金 額
様式第２号 （第２条関係）
つくば市長
受注者
本書のとおり請負工事の履行状況を報告します。
から まで
＜注意事項＞
１ 構成比は直接工事費に占める工種別割合を，計画及び実施の進捗率は報告時の状況を， 出来高金額は工事価格（請負代金額から消費税及び地方消費税の額を控除した額）に占め る構成比相当額に実施進捗率を乗じたものを，請負代金額との比率は請負代金額に対する 出来高金額の計の割合を，それぞれ記入すること。
２ 実施工程の進捗率の計は50％以上，出来高金額の請負代金額との比率は50％以上である こと。
３ 工種分類・工種別構成比及び工事進捗率は，事前に監督員と協議すること。 工 事 場 所
工事履行状況等報告書 （中間前金払用）
平 成 年 月 日 宛て
住所
商号又は名称
代表者名 印
工 事 名
工 期 （中間日：平成 年 月 日）
請 負 代 金 額 工 種
構成比 進 捗 率 （％） 出来高金額
備 考 （％） 計画工程 実施工程 （円）
計 100
消費税及び地方消費税の金額 請 負代 金額 との
様式第1号（第5条関係）
つくば市長 宛て
受注者
次のとおり工事が完成しましたので，お届けします。
から
まで 日間
備 考
請 負 代 金 額 工 期
完 成 日 契 約 日
商 号
代 表 者 印
工 事 場 所
所 在
工
事
完
成
届
工 事 名
様式第9号（第31条関係）
つくば市長 宛て
受注者
次のとおり工事の目的物を引き渡します。
備 考
工
事
目
的
物
引
渡
書
代 表 者 印
平 成 年 月 日
工 事 場 所 検 査 日
所 在 商 号
検 査 種 類
工 事 名
引 渡 日 請 負 代 金 額
様式第10号（第32条関係）
つくば市長 宛て
受注者
下記のとおり（完成払・出来高払・前払）金額を請求します。
円
円
円
※ 金額の頭部に「金」をご記入ください。 請 求 額
振 込 先 完 成 日 又 は 一 部 履 行 日 請 負 代 金 額
受 領 済 額
工 事 名
工 事 場 所
口座種類・番号 振 込 銀 行
住 所 氏 名 電 話 番 号 口 座 名 義
平 成 年 月 日
平 成 年 月 日
平 成 年 月 日
請
負
代
金
請
求
書
代 表 者 印
平 成 年 月 日
様式第7号
工
事
成
績
評
定
に
係
る
説
明
請
求
書
つくば市長 宛て
所 在 受注者 商 号
代 表 者 印
次のとおり，工事成績評定の結果に疑問がありますので説明を求めます。
１．工事名 ２．工事場所
３．工期 から まで
４．説明を求める 項目及び細別
５．説明請求の 理由
