個人コード
課 税 有 無 口 座 有 無
平成 23 年 4月 1日
つ く ば 市 長 様
フ リカ ゙ナ
氏名 印
生年月日
平成23年度市・県民税納税通知書等を下記の住所地に送付先を変更いたします。
〒
3
0
5
−0
0
1
8
筑
波
太
郎
0
2
9
−8
8
3
−1
1
1
1
(例)
仕事の 都合の ため ,療養中の ため
な ど
平成 2 3 年 6 月 から 平成 2 4 年 5 月 まで
注意:この申請書は当該年度のみ有効です。
◎
太字の部分を必ずご記入く
ださ
い。
平成 2 3
年度市・
県民税納税通知書等送付先変更届
記
宛先名
送 付 先 変 更 を申 請 す る 本 人 の 氏 名 ・ 住 所
明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 35年 1月 1日
〒3
0
5
−8
5
5
5
つく
ば 市苅間*
*
*
*
番地
つく
ば 市谷田部*
*
*
*
番地
送付先変更期間
平成 2 3年1月1日 現在の住民登録地
現在の住民登録地
連絡先(携帯等の日中連 絡がとれる電話番号)
送付先変更理由 送付先変更住所地
ツクバ タロウ
筑波
太郎
記
載
例
つく
ば 市苅間*
*
*
*
番地
〒3
0
5
−8
5
5
5
筑
波