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放課後児童健全育成事業廃止（休止）届
年 月 日 つくば市長 あて
事業者
住所（法人の場合は主たる事務所の所在地） 氏名（法人名及び代表者の氏名）
年 月 日に事業開始の届出を行った事業について、次のとおり廃止（休止）するので、児童 福祉法第34条の８第４項及び児童福祉法施行規則第36条の32の３の規定に基づき届け出ます。
施設の名称
施設の所在地
経営者の氏名及び住所
事業廃止又は休止の 年 月 日
休止予定期間 （該当する場合の み）
廃止又は休止の理由 （具体的に）
現に便宜を受けている児 童に対する措置
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