様 14条 第７号（第係） 式 関
粉 使出届）更変，用（置設設施定特ん書 じ
年 月 日
事知県城茨殿
届 氏 者名 出
住 所
法 人 に あ っ て は ， そ の 名 称 ， 代 表 者 の
氏 及び主たる事務所の所在地 名
印
26 条 27 条 28 活環第，項１茨城第（項１県生第例るす関に等全保の境条 第 第
条 とついて，次のお設り届け出ますに施。に１項）の規定よ定り，粉じん特 第
工 ※ 整 号 等の名称番 場 理
工 ※受 年 等の所在地年月日月 日 場 理
粉 ※ 施 号 番設の類施定特ん種 じ 設
△粉 別 ※ 審 果 結設構造施定ん特の。おりとの１ じ 紙 査
管理の方法 び △
粉 じ ん の
処 防 の方又は飛散の 理 止
法
別 ３のとおり。 紙
考 備
１ 粉 じ ん 特 定 施 設 の 種 類 の 欄 に は ， 茨 城
県 び掲げる項番号及名４称を記載することに第。関活環境の保全等にす表る条例施行規則別 生
２ △ 印 の 欄 の 記 載 に つ い て
は ，きる限り，図面表，等を利用することでつ。ま別紙１から別紙３でかによることとし， ，
記とこいなし載，はに欄の印 ※３。
条 ２項に規定する書類を添付す 第
る と。 こ
別 １ 紙
粉 ん特定施設の構造 じ
工 等における施設番号 場
名 及び型式 称
設 年 年 年月日 月 日 月 日 置
着 年 年 予定年月日 月 日 月 日 手
使 年 年 開始予定年月日 月 月日 日 用
規 模
考 備
設 置
届 届日の欄に，使用出年の場合には設置年月定月定の場合には着手予年予月日及び使用開始 出
日 の 欄
に 定及び使用開始予年月月日の欄に，それ日年ぞは変更届出の場合に設定置年月日，着手予 ，
別 ２ 紙
粉 用方の理管び及使の設施定特ん法 じ
工 等における施設番号 場
１ 時 用ま 時 ら数日使間年び及間時用使ので 日 か
間／回 回／日 回／月 時
時 ら 時まで か
時 ／回 回／日 回／月 間
粉 じ ん の 濃 度
シ ン化合物 ア
( シ ) ンとして ア
(ｍ 3) ／ｍ ｇ
ふ 素化合物 っ
( ふ ) 素として っ
(ｍ 3) ／ｍ ｇ
マ ( ｍ 3) ガン／ｍ ン ｇ
上 の物質を含まない 記
粉 ( ｍ 3) ん／ｍ じ ｇ
特 定 施
設 設置されている建築物の構造 の
使 及び管理の方法 用
考 備
１ 粉 じ
ん 排合は，処理後の出る口の濃度を記載場あすを濃度は，ばい煙処が理するための施設 の
る と。 こ
方 法 の 欄 に は ，
別 ３ 紙
粉 んの処理又は飛散の防止の方法 じ
工 等における施設番号 場
工 における集じ機の施設番号等ん 場
集 年 年月日置設の機ん 月 日 月 年 日 じ
集 年 年 日月年定予手着の機ん 月 日日 月 じ
集 年 年 ん機日月年定予始開用使の 月 日日 月 じ
集 ん機の種類及び型式 じ
集 率 ( ％ ) ん機効 じ
そ の 他
粉 んの排出又は飛散の防止の方法 じ
考 備
用年月日の欄に，使届予出の場合には設置年定始月着設置届出の場合には手開予定年月日及び使用
日 の
欄 定日及び使用開始予年年月日の欄に，それ月定ぞに，変更届出の場合は予設置年月日，着手 に
