男 女
付団体名
成 月 日
殿
住 所
電 番号
フリガナ
あ が寄附金税額控除 係 申告特例申請書を提出 当 申請書 係 寄附金を支出 し 翌 月 日ま 間 当 申請書 内容 電 番号を除く 変更があっ 場 合 上記 欄 必要 項を記載し 当 申請書 係 寄附金を支出し 翌 月10 日ま 当 申請書を提出し 地方団体 提出し く さい
電 番号 生 月日
住 所
氏 名 殿
性 別
い く さい
注 こ ま 申告特例申請 項変更届出書を提出し い 場合 当 届出書 記載し 内容 を記載し く さい
成 寄附
付日付印 市町村民税
道府県民税 寄附金税額控除 係 申告特例申請 項変更届出書 付書 成 寄附 市町村民税道府県民税 寄附金税額控除 係 申告特例申請 項変更届出書
生 月日 整理番号
性 別 氏 名 個人番号
個人番号 欄 あ 個人番号 行政手続 おけ 特定 個人を識別す め 番号 利用等 関す 法 第 条第５項 規定す 個人番号をいう を記載し く さい
氏 名 個人番号 申告特例申請書 記載し 内容
住 所
フリガナ
男 女
第 五 十 五 号 の 六 様 式䥹 附 則 第 条 四 関 係䥺
明・大
昭・ ． ．
明・大
昭・ ． ．
印
