様式第
1
号
(
第
3
条関係
)
屋外広告物許可申請書 (新規・継続 )
年 月 日
能勢町長 様
申請者 住所
氏名 法人等の団体にあっては、 その名称及び代表者の氏名
電話 局 番
大阪府屋外広告物条 例
第 3条第 1項 第 8条の 2第
1項 第 12 条
第 15 条第 2
項
の規定により、次のとおり屋外広告物の表示 (設置 ) の許可を
申請します。
①
種類
②
数量
③
面積
m2 ④
許可手数料
※ 円
⑤
広告表示内容
⑥
主要道路等の名称
線
⑦
表示 (設置)
期間
年 月 日から 年 月 日 ま で
⑧
工 事の 完了 予定 年月 日
年 月 日
⑨
表示 (設置)
場所
⑩
用途地域
⑪
広 告 物 の 管 理 者
住所
氏名 電話 局 番
⑫ 工事施行者
( 屋外広告業者)
住所
氏名 電話 局 番
⑬
屋外広告業の登録年 月日及び登録番号
年 月 日
号
⑭ 表示若しく
は 設 置 す る 場 所 又 は 物 件 の 所 有
( 管 理 ) 者 の 承諾
本件屋外広告物の表示 (設置 ) を承諾します。
住所
氏名 電話 局 番
⑮ 前回許可年
月 日 及 び 許 可 番 号
年 月 日 第 号
⑯
前回許可期間
⑰ 付近見取図
主要道路等の名称を必ず明記してください。
⑱ 手数料
⑲
写真はり付欄
⑳ 備考
注：
1
※
のある欄は記入しないでください。
2
管理者が、大阪府の区域内に住所を有しない場合は、その委任を受けて直接に
管理の事務を行う者の氏名
(
法人にあっては、名称及び代表者の氏名
)
及び住所
を
⑳
備考欄に記入してください。
3
⑭
欄は、承諾を証する書面を添付する場合は記入を要しません。
4
許可申請書には次の書類を
2
通添付して提出してください
(
継続申請にあって
は、現況写真でも可
)
。
・図面等
(
立面図、平面図、意匠図
(
着色のもの
)
、構造図、配線図
(
ネオン
サイン等を使用する場合
)
、路線図
(
移動を伴う場合
))
・委任状
(
広告物表示
(
設置
)
者が申請手続を他人に委任する場合
)
・道路占用に係る許可書の写し
(
突出看板等で道路等の上空を占用する場合
)
5
高さ
4m
を超える広告物について継続申請をする場合は、「屋外広告物自主点
検結果報告書」を添付してください。
様式第
2
号
(
第
3
条関係
)
屋外広告物変更許可申請書
年 月 日
能勢町長 様
申請者 住所
氏名 法人等の団体にあっては、
その名称及び代表者の氏名
電話 局 番
大阪府屋外広告物条例第 15条第 1項の規定により、次のとおり屋外広告物の表示 ( 設置 ) の変更の許
可を申請します。
①
種類
②
数量
③
面積
変更前 m2 変更後 m2
④
広告表示内容
変更前 変更後
⑤
許 可 年 月 日 及 び許可番号
年 月 日 第 号
⑥
許 可 期 間
年 月 日から 年 月 日まで
⑦
許可手数料
※ 円 ⑧
主 要 道 路 等 の 名 称
線
⑨
表示 (設置)
場所
⑩
用 途 地 域
⑪ 工事施行者
( 屋外広告業
者 )
住所
氏名 電話 局 番
⑫
屋 外 広 告 業 の 登 録 年 月 日 及 び 登 録 番号
年 月 日
号
⑬ 表示若しく
は 設 置 す る 場 所 又 は 物 件 の 所 有
( 管 理 ) 者 の 承諾
本件屋外広告物の表示 (設置 ) を承諾します。
住所
⑭ 変更の理由
⑮ 付近見取図
主要道路等の名称を必ず明記してください。
⑯
手数料
⑰
写真はり付欄
⑱
備考
注：
1
※
のある欄は記入しないでください。
2
面積及び広告表示内容以外の事項を変更しようとするときは、
⑱
備考欄に変更
内容を記入してください。
3
⑬
欄は、承諾を証する書面を添付する場合は記入を要しません。
4
管理者が、大阪府の区域内に住所を有しない場合は、その委任を受けて直接に
管理の事務を行う者の氏名
(
法人にあっては、名称及び代表者の氏名
)
及び住
所を
⑱
備考欄に記入してください。
5
許可申請書には次の書類を
2
通添付して提出してください
(
継続申請にあって
は、現況写真でも可
)
。
・図面等
(
立面図、平面図、意匠図
(
着色のもの
)
、構造図、配線図
(
ネオン
サイン等を使用する場合
)
、路線図
(
移動を伴う場合
))
・委任状
(
広告物表示
(
設置
)
者が申請手続を他人に委任する場合
)
・道路占用に係る許可書の写し
(
突出看板等で道路等の上空を占用する場合
)
様式第
3
号
(
第
3
条関係
)
屋外広告物自主点検結果報告書
年 月 日
能勢町長 様
住所
氏名 法人等の団体にあっては、
その名称及び代表者の氏名
電話 局 番
能勢町大阪府屋外広告物条例施行細則第３条第６項の規定により、屋外広告物自主点検結果を下記のとおり報 告します。
記
1 広告物等の概要
(1) 表示又は設置の場所
(2) 設置年月日 年 月 日
(3) 前回許可日 年 月 日 第 号
2 点検結果
点検日 年 月 日
項目 ※異常の有無 改善の概要
( 1 )
取付け (支持 )部分の変形又
は腐食
有 ・ 無
( 2 )
主要部材の変形又は腐食 有 ・ 無
( 3 )
ボルト・ビス等の緩み 有 ・ 無
( 4 )
表示面の汚損、変色又ははく離 有 ・ 無
( 5 )
表示面の破損 有 ・ 無
( 6 )
ネオン設備等における異常 有 ・ 無
( 7 )
その他の点検箇所 有 ・ 無
備考 ※のある欄は、該当するものを○で囲んでください。
3 点検者
氏名
様式第
7
号
(
第
10
条関係
)
屋外広告物届出書
年 月 日
能勢町長 様
届出者 住所
氏名
法人等の団体にあっては、 その名称及び代表者の氏名
電話 局 番
次の屋外広告物が新た に
許可区域
禁止区域
に存することになりましたので、大阪府屋外広告物条例第 7条第 2
項の
規定により、届出をします。
①
種類
②
数量
③
面積
m2 ④
主 要 道 路 等の名称
線
⑤
広 告 表 示 内容
⑥
表 示
( 設 置 )
場所
⑦
用途地域
⑧
広 告 物 の 管理者
住所
氏名 電話 局 番
⑨表示若し く は 設 置 す る 場 所 又 は 物件の所有
( 管 理 )
者の承諾
本件屋外広告物の表示 (設置 ) を承諾します。
住所
⑩
付近見取図
主要道路等の名称を必ず明記してください。
⑪
写真はり付 欄
⑫
備考
様式第
8
号
(
第
11
条関係
)
公共広告物設置届出書
年 月 日
能勢町長 様
所在地 団体名 代表者
大阪府屋外広告物条例第 8条第 1項ただし書の規定により、公共広告物の設置の届出をします。
広告物の種類
広告物の大きさ 縦 m
横 m 面積 m2
広告物の設置場所
(用途地域 )
広告物の設置目的
広告物の設置期間 年 月 日から
年 月 日まで
広告物の管理責任者
(連絡先 )
様式第
9
号
(
第
13
条関係
)
屋外広告物しゅん工届出書
年 月 日
能勢町長 様
届出者 住所
氏名 法人等の団体にあっては、
その名称及び代表者の氏名
電話 局 番
大阪府屋外広告物条例第 14条の規定により、次のとおり屋外広告物の工事の完了の届出をします。
①
種類
②
数量
③
広告表示 内容
④
主 要 道 路 等の名称
線
⑤
表 示
( 設置 )
場所
⑥
用途地域
⑦
許可年月 日及び許可 番号
年 月 日 第 号
⑧
しゅん工 年月日
年 月 日
⑨
広告物の 管理者
⑩
付近見取図
主要道路等の名称を必ず明記してください。
⑪
写 真 は り 付 欄
⑫
備考
様式第
10
号
(
第
14
条関係
)
屋外広告物変更届出書
年 月 日
能勢町長 様
届出者 住所 氏名
法人等の団体にあっては、 その名称及び代表者の氏名
電話 局 番
大阪府屋外広告物条例第 16条の規定により、次のとおり変更の届出をします。
①
種類
②
数 量
③
許 可 年 月 日 及 び 許 可 番号
年 月 日 第 号
④
表 示
( 設 置 )
場所
⑤
変 更 の 内 容
事項 変更前 変更後
⑥
備考
