様式第１号（第６条関係）
（表）
あま市企業再投資促進補助事業認定申請書
年 月 日 あま市長 様
本 社 所 在 地 会社等の名称
代表者職氏名 ㊞ 担当者（職・氏名）
連 絡 先
あま市企業再投資促進補助事業の認定を受けたいので、あま市企業再投資促進補助 金交付要綱第６条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
記 １ 新設又は増設する工場等の立地場所 ２ 事業の態様
新設・増設・機械装置の設置 ３ 工事着手予定年月日
年 月 日 ４ 添付書類
（１）立地企業事業計画書
（２）補助事業により主に製造又は研究する製品を説明する資料
（３）固定資産取得費用を証する書類（明細書等）
（４）今後（５年間）の事業の見通しを説明する資料
（５）常用雇用者数を説明する資料
（６）会社等の概要を説明するパンフレット等
（７）法人登記事項証明書（全部事項証明書）
（８）定款又はこれに準ずるもの
（９）直近３年間の決算関係書類（貸借対照表、損益計算書及び事業報告又はこれに 準ずるもの）
（１０）直近３年間の納税証明書
（１１）土地及び家屋の登記事項証明書又は賃貸借契約書の写し
（１２）建築概要等が分かる位置図、敷地図、家屋の配置図及び建築図（平面図及び 立面図）
（１３）愛知県新あいち創造産業立地補助金の認定申請に必要な書類
（１４）その他市長が必要と認める書類
（裏） 立地企業事業計画書
本社所在 地 会社等の名 称 代表者職氏 名 担当者（職・氏
名） 連 絡 先
１ 会社等の概要
（１）資本金 円
（２）従業員数 人
（３）業種（日本標準産業分類）
（４）立地場所、立地年及び常用雇用者数 立地場 所
立地 年 常用雇用者
数
人
（うちあま市内在住者 人） ２ 新設又は増設する工場等の概要
（１）立地場所
（２）立地形態 ①工場 ②研究所
（３）建築概要等
① 敷地面積 ㎡ ② 建築面積 ㎡ ③ 延床面積 ㎡
（４）土地を除く固定資産取得費用 円
（内訳：家屋 円、償却資産 円） ※明細を添付すること。
（５）操業時常用雇用者数 人
操業時常用雇用者増加数 人（うち新規雇用 人）
（６）操業開始時期 年 月 日
（７）事業概要（補助事業により主に製造又は研究する製品の内容等）
（８）県の他の補助金の申請の有無 ①有 ②無
※ 有 の 場 合 は そ の 内 容 を 記 載 す る こ と 。 （
）
様式第３号（第７条関係）
工場等の新増設工事着手届
年 月 日
あま市長 様
本社所在 地 会社等の名称
代表者職氏名 ㊞ 担当者（職・氏名）
連 絡 先
あま市企業再投資促進補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり 届け出ます。
記
１ 着手年月 日 年 月 日
２ 工 期 年 月 日 ～ 年 月 日
３ 立地場 所
様式第４号（第７条関係）
工場等の新増設工事完了届
年 月 日
あま市長 様
本社所在 地 会社等の名称
代表者職氏名 ㊞ 担当者（職・氏名）
連絡 先
あま市企業再投資促進補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり 届け出ます。
記
１ 完了年月 日 年 月 日
２ 工 期 年 月 日 ～ 年 月 日
３ 立地場 所
様式第５号（第７条関係）
工場等の操業開始届
年 月 日
あま市長 様
本社所在 地 会社等の名称
代表者職氏名 ㊞ 担当者（職・氏名）
連絡 先
あま市企業再投資促進補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり 届け出ます。
記
１ 操業開始年月 日 年 月 日
２ 立 地 場 所
様式第６号（第８条関係）
あま市企業再投資促進補助事業認定内容変更承認申請書
年 月 日
あま市長 様
本社所在 地 会社等の名称
代表者職氏名 ㊞ 担当者（職・氏名）
連絡 先
年 月 日付け 第 号で通知のありましたあま市企業 再投資促進補助事業の認定内容について、変更の承認を受けたいので、あま市 企業再投資促進補助金交付要綱第８条第２項の規定により、下記のとおり申請 します。
記
１ 変更の年月日 年 月 日
２ 変更前の内容
３ 変更後の内容
４ 変更の理 由
備考 認定申請時に提出した添付書類の変更部分に係るものを添付すること。
様式第９号（第１１条関係）
あま市企業再投資促進補助事業承継承認申請書
年 月 日 あま市長 様
本社所在 地 会社等の名称
代表者職氏名 ㊞ 担当者（職・氏名）
連絡 先
年 月 日付け 第 号であま市企業再投資促進補助事
業の認定通知を受けた事業について、下記のとおりその地位を承継したいので 、 あま市企業再投資促進補助金交付要綱第１１条第２項の規定により申請します 。
記 １ 認定事業 名
２ 工場等の立地場所 ３ 被承継企 業 所在地 法人名
代表者職氏名 ４ 承継企 業 所在地
法人名
代表者職氏名 ５ 承継の理 由
６ 承継の年月 日 年 月 日 ７ 承継後の変更事項
（添付書類 ）①事業の承継後の申請については、事業承継の事実を証する書 類
②事業の承継前の申請については、承継後の事業計画書
様式第１１号（第１３条関係） （表）
あま市企業再投資促進補助金交付申請書
年 月 日 あま市長 様
本社所在 地 会社等の名称
代表者職氏名 ㊞ 担当者（職・氏名）
連絡 先
あま市企業再投資促進補助金交付要綱第１３条第１項の規定により、下記の とおり申請します。
記
１ 補助金交付申請額 金 円
２ 会社の概要
（１）資本 金 金 円
（２）総従業員 数 人
（３）業種（日本標準産業分類）
（４）あま市内における立地場所、立地年及び常用雇用者数
① 立地場 所
② 立地 年
③ 常用雇用者 数 人（ 年 月 日現在） （うち、あま市内在住者数 人）
３ 新増設工場等の概要
（１）立地場 所
（２）立地形 態 ①工場 ②研究所
（３）建築概要等
① 敷地面積 ㎡ ② 建築面積 ㎡ ③ 延床面積 ㎡
（裏）
（４）土地を除く固定資産取得費用 円
（内訳：家屋 円、償却資産 円） ※明細添付のこと
（５）操業時常用雇用者数 人
（６）操業開始時期
（７）事業概要（補助事業により主に製造又は研究する製品の内容）
（添付書類）
① 固定資産取得費用を証する書類（明細書及び領収書の写し）
② 常用雇用者数を説明する資料（従業員名簿などで雇用年月日、氏名、 住所が記載されているもの）
③ 認定申請時と変更のある場合は、建築概要等が分かる位置図、敷地図 、 家屋の配置図及び建築図（平面図及び立面図）
④ 法人登記事項証明書（全部事項証明書）
⑤ 建築基準法の規定による検査済証の写し
⑥ 愛知県新あいち創業産業立地補助金の認定に関する書面の写し（要綱 第４条第１号イに該当する者）
⑦ その他市長が必要と認める書類
様式第１３号（第１５条関係）
あま市企業再投資促進補助金交付請求書
年 月 日
あま市長 様
本社所在 地 会社等の名称
代表者職氏名 ㊞ 担当者（職・氏名）
連絡 先
年 月 日付け 第 号で交付決定のありましたあま市 企業再投資促進補助金について、あま市企業再投資促進補助金交付要綱第１５ 条第１項の規定により、下記のとおり請求します。
記
１ 請求金 額 金 円
２ 補助金の振込先
振込先金融機関名 本店 ・ 支店
預 金 種 別 普通 ・ 当座 口座番号 ふ り が な
口 座 名 義
