様 式 Ｂ
特 定 工 場 新 設 （ 変 更 ） 届 出 及 び 実 施 制 限 期 間 の 短 縮 申 請 書 （ 一 般 用 ） 年 月 日
（ 宛 先 ） 狭 山 市 長
氏 名 又 は 名 称 及 び 住 所 並 び に 法
届 出 者 印 人 に あ っ て は そ の 代 表 者 の 氏 名
（ 担 当 者 ） 電 話 ( )( ) 番
工 場 立 地 法 第 ６ 条 第 １ 項 （ 第 ７ 条 第 １ 項 、 第 ８ 条 第 １ 項 、 工 場 立 地 の 調 査 等 に 関 す る 法 律 の 一 部 を 改 正 す る 法 律 （ 昭 和 48 年 法 律 第 108 号 。 以 下 「 一 部 改 正 法 」 と い う 。 ） 附 則 第 ３ 条 第 １ 項 ） の 規 定 に よ り 、 特 定 工 場 の 新 設 （ 変 更 ） に つ い て 、 次 の と お り 届 け 出 る と と も に 工 場 立 地 法 第11 条 第 １ 項 の 期 間 の 短 縮 方 を 申 請 し ま す 。
１ 特 定 工 場 の 設 置 の 場 所 〒 －
２
特 定 工 場 に お け る 製 品 （ 加 工 修 理 業 に 属 す る も の に あ
っては加工修理の内容、電気供給業、ガス供給業又は 熱
供 給 業 に 属 す る も の に あ っ て は 特 定 工 場 の 種 類 ）
３ 特 定 工 場 の 敷 地 面 積 変 更 前
㎡
変 更 後 ㎡
（ ）
４ 特 定 工 場 の 建 築 面 積 変 更 前
㎡
変 更 後 ㎡
（ ）
５ 特 定 工 場 に お け る 生 産 施 設 の 面 積 別 紙 １ の と お り
６ 特 定 工 場 に お け る 緑 地 及 び 環 境 施 設 の 面 積 及 び 配 置 別 紙 ２ の と お り
７ 工 業 団 地 の 面 積 並 び に 工 業 団 地 共 通 施 設 の 面 積 及 び 工 業 団 地 の 環 境 施 設 の 配 置
別 紙 ３ の と お り
８ 隣 接 緑 地 等 の 面 積 及 び 配 置 並 び に 負 担 総 額 及 び 届 出 者 が 負 担 す る 費 用 別 紙 ４ の と お り
９ 特 定 工 場 の 新 設 （ 変 更 ） の た め の 工 事 の 開 始 の 予 定 日
施 設 の 設 置 工 事
※ 整 理 番 号 秩 第 号 ※
備
考
※ 受 理 年 月 日 平 成 年 月 日
※ 審 査 結 果
備 考 １ ※ 印 の 欄 に は 、 記 載 し な い こ と 。
２ ６ 欄 か ら ８ 欄 に つ い て 、 規 則 第 ４ 条 に 規 定 す る 緑 地 以 外 の 環 境 施 設 以 外 の 施 設 と 重 複 す る 土 地 及 び 規 則 第 ３ 条 に 規 定 す る 建 築 物 屋 上 等 緑 化 施 設 は そ れ 以 外 の 緑 地 と 区 別 し て 記 載 す る こ と 。 ３ 法 第 ６ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ る 新 設 の 届 出 の 場 合 は 、 １ 欄 か ら ９ 欄 ま で の す べ て の 欄 （ 特 定 工 場
の設置の場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしな い場合
は ８ 欄 を 除 く 。 ） に 記 載 す る こ と 。 ４ 法 第 ７ 条 第 １ 項 又 は 一 部 改 正 法 附 則 第 ３ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ る 変 更 の 届 出 の 場 合 は 、 １ 欄 か
ら ９ 欄 ま で の す べ て の 欄 （ 特 定 工 場 の 設 置 の 場 所 が 工 業 団 地 に 属 し な い 場 合 は ７ 欄 を 、 工 業 集 合 地 特 例 の 適 用 を 受 け よ う と し な い 場 合 は ８ 欄 を 除 く 。 ） に 記 載 す る と と も に 、 ２ 欄 か ら ６ 欄 ま で 及 び ８ 欄 の う ち 変 更 の あ る 欄 に つ い て は 、 変 更 前 及 び 変 更 後 の 内 容 を 対 照 さ せ る こ と 。
５ 法 第 ８ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ る 変 更 の 届 出 の 場 合 は 、 １ 欄 及 び ９ 欄 に 記 載 す る と と も に 、 ２ 欄 か ら ６ 欄 ま で 及 び ８ 欄 の う ち 変 更 の あ る 欄 に つ い て は 、 変 更 前 及 び 変 更 後 の 内 容 を 対 照 さ せ て 記 載 す る こ と 。
６ ９欄については、埋立及び造成工事を行う場合にあっては造成工事等の欄に、生産施設、緑 地
等 の 施 設 の 設 置 工 事 を 行 う 場 合 に あ っ て は 施 設 の 設 置 工 事 の 欄 に 、 そ れ ぞ れ 実 施 制 限 期 間 の 短 縮 後 の 工 事 開 始 予 定 日 を 記 載 す る こ と 。
７ 届 出 書 及 び 別 紙 の 用 紙 の 大 き さ は 、 図 面 、 表 等 や む を 得 な い も の を 除 き 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ と す る こ と 。
