平成 年 月 日
同 意 書
武蔵野市民間住宅・マンション耐震アドバイザー派遣事業における下記の事業の 実施につきまして、居室内の耐震調査等を実施することを同意いたします。
記
１ 事業内容 安心パック業務（耐震診断のための室内の調査を含む）
２ 建物名称
３ 所 在 地
４ 所 有 者
氏名（居住者） 部屋番号 印
（参考）同意書 安心パック｜武蔵野市公式ホームページ
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