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様式第八（第四十五条第一項及び第五十条第三項関係）
指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書
年 月 日
（あて先）宇都宮市長
土壌汚染対策法施行規則第45条第１項（第50条第３項において準用する場合を含む。）の規 定
による指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更に係る確認を受けたいので，次のとお り申請します。
土地の形質の変更を行う要措置区 域等の所在地
土地の形質の変更の種類
土地の形質の変更の場所
土地の形質の変更の施行方法
土地の形質の変更の着手予定日及 び完了予定日
備考 １ この用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名（法人にあっては，その代表者の氏名）を記載し，押印することに代えて，本人 （法人にあっては，その代表者）が署名することができる。
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この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す
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