全文
様式第１号（第４条関係）
年 月 日
観音寺市水道事業
観音寺市長 宛て
申請者 住 所
氏 名 印 電話番号
鉛管引替工事助成金交付申請書
鉛管引替工事を実施したいので、助成金を交付されるよう観音寺市鉛製給水管引替工事助 成金交付要綱第４条の規定により申請します。
受付番号 号 水栓番号 号 給水装置場所
着手予定日 しゅん工予定日
年 月 日 年 月 日
助成申請額 円
添付書類 １ 給水装置工事施工申請書の写し ２ 給水装置工事費の見積明細書
観音寺市指定給水 装置工事事業者
その他 申請者生年月日： 年 月 日
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