連携連絡票 介護事業所 ⇒ 歯科医療機関
成 日
先
医療機関 称 所在地 電話番号 FAX番号 主治医
発 信 元
介護事業所 称 所在地 電話番号 FAX番号 介護支援専門員
日頃 大変 世話 ます 記 件 先生 連絡を い 思います 忙し
い 誠 恐 入 ます 都合 良い連絡方法等 まし FAX 返信を 願い申し
ます
✻ 照会を行う 及び先生 回答い く い
□ 本人 意を得 連絡い します 意し 日 成 日
利 用 者
氏 介護度
要支援 要介護 申請中
住所 岐阜市 ＴＥ
生 日 明 大 昭 日生 ( 歳) 男 女 認知症高齢者 日常生活自立度 自立 a b a b
連絡内容
□ 担当ケアマネ ャ 挨拶
□ ケアプ ン作成 あ 病状等 い 指示 確認
□ 訪問歯科 口腔ケア等を導入す あ 主治医 意見 相談
□ 利用者 記状況 い 相談 相談内容等
連絡方法等並び 回答書 ( 返信 )
連絡方法等
□ 直接会 話をします (時間帯 日 時頃 越しく い)
□ 電話 話をします (時間帯 日 時頃 電話をく い)
□ 文書 回答します
歯科医師 回答 助言等
成 日 氏 ㊞
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成 日
情報提供先事業所 称
提供元医療機関 称 所在地TEL FAX
介護支援専門員
歯科医師
○
印フ ガナ
患者氏
介護度
要支援 要介護 申請中
住 所
岐阜市
ＴＥ
生 日 明 大 昭 日生 ( 歳) 男 女
傷 病
歯科
居宅療養管理指導費算 無 あ し
連絡内容
□ 病状や治療内容等 い 情報提供
□ 訪問歯科 口腔ケア等を行う あ 介護支援専門員 意見 相談
□ ケアプ ンやサ ビ プ ン 情報提供依頼
相談内容 傷病 経過及び治療状況等
介護サ ビ 情報提供書 ( 返信 ) FAX 等 返信を 願い致します
照会内容等 関す 事項 び特 連絡すべ 事項
□ 承知しまし ケアプ ン 反映 せ い ます
成 日 担当介護支援専門員 ○印
