排水設備助成金申請関係書類確認表排水設備工事費助成制度上越市ホームページ

(1)

書類名内容等

1 補助金交付申請第１号様式

2 位置図（住宅図で可）

4 市県民税課税状況承諾書世帯員の課税状況確認（承諾の署名押印） 5 固定資産所有状況承諾書家屋所有者確認（承諾の署名押印） 6 納税状況調査承諾書市税納税状況確認（承諾の署名押印） 7 公的扶助受給の受給状況承諾書 ※ 申請者が生活保護世帯の場合必要 8 排水設備工事見積書

9 排水設備工事設計書 10 排水設備平面図

1 補助金変更交付申請第１号様式（変更申請日時は記入しないこと） 2 排水設備工事設計書（変更前) 申請時の設計書を１部

3 排水設備工事設計書（変更後）精算時の設計書を１部(工事請負契約書と同額) 4 排水設備平面図（変更前）申請時の平面図を１部

5 排水設備平面図（変更後）変更後の平面図を１部

1 補助金事業実績報告書第３号様式（実績報告日時は記入しないこと） 2 完成写真

3 工事請負請書（写）収入印紙が貼付されていること

4 請求書

請求年月日は記入しないこと

住所、氏名を記入、押印のうえ金融機関の口座等を記入すること

5 排水設備工事設計(精算)書

工事請負契約金額と同額のもの(変更申請時と同様のもの)

6 排水設備平面図

完了時の実寸の平面図(変更申請時と同様のもの)

変更申請時

実績報告時申請時

世帯員調査表

上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約

受益者負担金（分担金）納付状況の調査承諾 3

世帯員全員について記入

(2)

書類名内容等

1 補助金交付申請第１号様式（申請日時は記入しないこと） 2 位置図（住宅図で可）

3 代表者選任届施工者の内から一人代表者を選任

4 土地使用承諾書共同管の設置箇所の土地所有者の承諾書 5 使用土地の更正図

6 納税状況調査承諾書市税納税状況確認（承諾の署名押印） 5 固定資産課税状況承諾書家屋所有者確認（承諾の署名押印） 6 排水設備工事設計書

7 排水設備平面図

1 補助金変更交付申請第１号様式（変更申請日時は記入しないこと） 2

排水設備工事設計書（変更前、変更後）各1部

3

排水設備平面図（変更前、変更後）各1部