高齢者外出支援助成申請書

第１号様式（第５条関係）

番　号

上越市高齢者外出支援助成申請書

平成　　　年　　　月　　　日 （宛先）上越市長　

　次のとおり高齢者の外出支援助成を申請します。

申 請 者

フリガナ _{性 別}

生年月 日

明治　 大正　 昭和

氏　 名 男・女 年　　月　　日

住　 所

（電話番号　　　　　　）

同 居 の 家 族 の 状 況

氏　　　　名 続 柄 年 齢 備　　考

上越市タクシー利用料金等助成事業実施要綱に基づくタクシ

ー利用料金助成の利用資格者の有無 有　・　無

自動車の所有の有無に関する証明欄

□　申請者が属する世帯に自動車を所有する世帯員がいないことを証明します。

（職）民生委員 　（氏名）　　　　　　㊞ 個人情報の取扱いに関する同意欄

（申請者）氏名　　　　　　　_㊞

※1　課税台帳の閲覧を承諾しない場合又は本市が保有する情報で確認できない場合は、市町 村民税の課税証明書を添付してください。