（様式第１号）
平成 年 月 日 （宛先） 野田市長
応 募 申 込 書
所在地
事業者名
代表者氏名 印
担当者所属･氏名
電話番号
ＦＡＸ番号
Ｅメール
平成 年 月 日
質問者
事業者名 代表者氏名 担当者所属・氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅメール
質 疑 書
「野田市広告付番号案内表示機等設置事業」に係る公募型プロポーザルについて、以下 のとおり質問します。
番号 質問内容
番号 回 答
（提出先）野田市市民生活部市民課
Ｅメール [email protected]
（様式第２号）
平成 年 月 日
企画提案書
（宛先） 野田市長
所在地 事業者名 代表者氏名 ㊞ 担当者所属・氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅメール
平成 年 月 日付で公募公告がありました「野田市広告付番号案内表示機等設置事 業」について、下記書類を添えて企画提案します。
なお、提出書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。
記
１ 申立書（様式第３号）
（様式第３号）
平成 年 月 日
申 立 書
（宛先） 野田市長
所在地 事業者名 代表者氏名 ㊞
「野田市広告付番号案内表示機等設置事業」に係る公募型プロポーザルへの参加に際 し、下記のとおり相違ないことを申し立てます。
記
（１）野田市入札参加資格業者名簿に登録されている者であること。
（２）公共施設における広告付番号案内表示機等の設置業務において、過去２年間に契約 の実績があること。
（３）地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項に該当する者ではない こと。また、同条第２項に規定する参加の制限を受けている者ではないこと。
（４）野田市建設工事等請負業者等指名停止措置要綱の規定による指名停止措置を受け ている者ではないこと。なお、参加申込書類の提出期限から受注候補者が特定するま での期間に、野田市から指名停止措置を受けた者は、参加資格を失う。
（５）国税及び地方税を滞納していない者であること。
（６）破産法（平成１６年法律第７５号）の規定による破産法手続開始の申立、会社更生法 （平成１４年法律第１５４号）の規定による更生手続開始の申立及び民事再生法（平成１ １年法律第２２５号）の規定による更生手続の申立をしていない者であること。ただし、 会社更生法に基づく更生手続の開始または民事再生法に基づく再生手続開始の決定 を受けた者はこの限りではない。
（７）私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和２２年法律第５４号）及び刑 法（明治４０年法律第４５号）に抵触する行為を行った者ではないこと。
（８）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２ 号または第６号に規定する暴力団または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有 する者ではないこと。
（様式第４号）
事業者概要書
事業者名 所在地
設立年月日
資本金 千円
年間売上高 千円
従業員数 人
事業内容
過去の実績 （注）
発注者名 業務名 事業年度 契約額（千円） 業務内容
（様式第５号）
見
積
書
金額
千 百 十 万 千 百 十 一
円也
事 業 名 野田市広告付番号案内表示機等設置事業
委託 場 所 野田市鶴奉７番地の１
※数字の端は「￥」としてください。
※実際に支払う広告料は、上記提案額に消費税及び地方消費税の額を加えた金額と なります。
平成 年 月 日
（宛先）野田市長
所 在 地 ０
事 業 者 名 ０
委
任
状
平成 年 月 日
（宛先） 野田市長
委 任 者
所在地 事業者名 代表者職氏名 ㊞
私は次の者を代理人と定め、次の権限を委任します。
受 任 者（代 理 人）
住 所 氏 名 ㊞
（委任事項）
（様式第６号）
辞
退
届
平成 年 月 日
（宛先） 野田市長
所在地 事業者名
代表者氏名 印
担当者所属・氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅメール
野田市広告付番号案内表示機等設置事業者について応募申込をしましたが、以下の理 由により辞退いたします。
辞退の理由
