成」0
「
1日
トラクタ
備出
物
件
入
説
明
書
一 般 競
入
入
手続
い
入
参加者心得
様書
入
保証金
契約保証金
い
注意
項
入
書及び記入例
委任状及び作成例
入
参加申請書
等品申請書
物品購入証明書
履行証明
履行確認書
交付願
及び記入例
物品売買契約書
案
誓約書
入
日程表
調遉案件 成 日公告 タ 備出
提出期限 厳 く さい
入 参加申請 い
入 参加条件 公告 記 い
入 参加希望者 入 参加申請書 提出 必要
質問 付 い
入 様等 い 知又 明 理由 異議 申立
等品申請 い
等品 入 場合 等品申請書 提出 承認 得 必要 あ
※福岡県立久留米 水高等学校 福岡県久留米市山川 - -
委任状 い
※調遉班 福岡県総務部総務 務厚生課調遉班 県庁南棟 階
- 福岡市博多区東公園 -
電 番号 - -
X - -
提出方法 提出先 提出期限 提出様式 注意 項
福岡県 立久留
米 水
高等学
校 ※
日 金 午前 時
郵送 必着
紙 等 品申請書
又 そ
参考
任意
様式
様書性能 満 証明 等品 タ 添付
等品申請書 写 タ 等添 付資料 要 部 日 金
調遉班 提出
承認 承認 日 水 通知
持参又
郵送
調遉班
入
手続
い
入 明会 行い 入 参加希望者 注意 項 入 明書 熟知 入
願い
提出方法 提出先 提出様式
入 参加条件 適合 い者 入 参加申請書 提出 い者 入 参加
提出期限 注意 項
入 方法等 関 一般的 質問
電 書面提出
FAX
調遉班 ※
任意 日 火
午前 時 持参又
郵送 書留郵便限定
調遉班 ※
紙 入
参加申請
書 履行確
認書 時期
入 参加申請 業者 表者又
競争入 参加資格審査申請時 提出 い 委任状 記載さ 支店長 営
業所長等 理人 理人 い
う 行う 日 金
午 時
回答 日 木 午 時
調遉班 文書 掲示 提出方法 提出先 提出期限 提出様式 注意 項
紙 委任状 記載例 参照 持参又
郵送
入 手続 入 参加申請者 あ 業者 表者又 理人 行 い
委任状 提出 そ 手続 任者 委
提出期限
委任 項 生
時
紙 委任
状
提出様式 注意 項
入 保証金 い
場合 入 保証金 免除さ
細 紙 入 保証金 契約保証金 い 注意 項 参照 く さい
入 保証金 現金又 小 手等 納付 場合
入 保証金 郵送 付 い
入 保証金 納付さ 入 参加者 入 書 持参 勧
納付さ 入 保証金 入 終了 落 者 契約締結 還付
落 者 入 保証金 契約保証金 一部 充当
万一 落 者 契約 締結 い 入 保証金 県 帰属
入 保証金 免除 入 保証保険証書 提出 場合
調遉班 準備 い 保証金等納 付書 務規則様式第 号 必
要 項 記入 表者印等 押印
納付
調遉班 持参
入 保証保険証書 保険会社 間 県 被保険者 入 保証保険契約
締結 証 書類
郵送
郵送 書留郵便限定
持参 提出方法
競争入 参加資格申請時 提出
い 委任状 記載さ 理
人 印
表者等 委任
委任状持参者 任者
私印 保証金等
納付書 委
任状
紙 委任
状 使用
保証金等納付書 押印 印
持参 様 方法 封書
更 封書 重封
日開封 タ 備出 入 保証保険証書在中 朱書
県 録 い 表者印 日 金
午 時 入 保証金
提出先 提出期限
入 書 提出さ 際 、あ 入 保証金 県 納付 い
注意 項 提出様式
日 木
午 時
入 保証
保険証書
原 あ 日 金
午 時
封 入 封皮 氏 法人
日開封 タ 備出
入 保証保険証書在中 朱書
提出先 提出期限 提出様式 注意 項
入 書
提出方法
日 木
午 時 調遉班
持参 限
小 手 銀行振出小 手 振出人
支払人 一金融機関 あ
入 保証金 免除 物品購入証明書等 提出 場合
県 調遉班 除く 若 く 県 外 地方公共団体又 国 独立行政
法人等 含 物品購入証明書 提出 場合
調遉班 契約実績 あ 履行確認書 交付願い 提出 場合 日 金
午 時 持参
郵送 書留郵便限定
入 参加申請
書 提出期限
物品購入証明書 過去 間 県若 く 県 外 地方公共団体又 国 独
立行政法人 含 種類 規模 く 契約 回 わ 締結
証 書類
持参
提出期限
提出様式 調遉班
紙 物
品購入証
明書 参
照 日 木
午 時 提出方法
提出期限
調遉班
提出先 提出様式
調遉班 契約実績 あ 場合 物品購入証明書 え 履行確認書 交付
願い 提出 く さい
注意 項
封 入 封皮 氏 法人
日開封 タ 備出 物品購入証明書 在中 朱書
持参 様 方法 封書 更 封書 重封
日開封 タ 備出 物品
購入証明書 在中 朱書
契約 日 案件 等 必要 項
記入 うえ提出 注意 項
持参 様 方法 封書
日開封 タ 備出 履行
確認書 交付願い 在中 朱書 郵送
書留郵便限定
紙様式
履行確認
書 交付願
入 書 い
入 書記入 当 注意 項等
主 注意 項
提出方法等
開
開 当 注意 項等
主 注意 項
人確認 刺 持参
委任状 い 任者 立 会い
開 場所等
委任状 提出 場合 入 書 記 押印 委任 人 前 印鑑 私印
あ
入 書 書 方 注意 紙 入 参加者心得 記入例 参考 特
¥ 横 入 金 記 押印 い 入 金 訂 無効 あ
入 金 消費税 係 課税業者 あ 免税業者 あ わ 契約希
望金 相当 記載
日付 い 日付 記載誤 あ 無効 十 注意
委任状 提出 い場合 県 録 い 表者等 前 表者等 印鑑
あ
入 金 体価格 外 輸送費 関税等納入引 渡 要 一 諸経費 含
あ
開 場所
提出期限
日 金
午 時
入 入 書 提出 業者 表者又 理人等 委任状 委任
任者 含 入 者 いう 立 会わ 実施
入 者 相連合 又 穏 挙動 等 場合 競争入 公 執行
い状態 あ 認 入 延期 又 中 あ
注意 項
持参
調遉班
紙様式
入 書
見積書
請書 日 木
午 時
封 入 封皮 氏 法
人 日開封 タ
備出 入 書 在中 朱書
持参 様 方法 封書 入
書 更 封書 重封
日開封 タ 備出 入
書 在中 朱書
日
午前 時
電 電報 FAX 電子 そ 方法 入
総務 務厚生課入 室
行政南棟 階
再度 入 準備 く 注意 項 入 者 立 会わ い 当 入 務 関係 い職員 立 会わ
郵送 書留郵便限定
開 日時
入 書 日付 調遉班 入 参加確認通知書 日 提出期限 あ
日 金 郵送 場合 日 木 日付 開 日 間遊わ い
落 者 い場合 地方自治法施行 第 条 規定 定 日
時 い 再度 入 行う 開 際 入 者 立 会 い
場合 あ そ 意 得 ばそ 場 再度 入 行う 一回目
入 効 入 書 提出 回目 入 参加
入 書 書換え 引換え又 撤回 い
1「 入 県 定価格 制限 範 最 価格 申 込 者 契約 相手
○方 当該契約 確定 県 提出 契約書 方 押印 落
○者 暴力団排除条項 記載 誓約書 押印 あ
1」 落 者 直 県 指示 従い契約確定 務手続 進 い 協力
○
14 落 者 契約 締結 い 次 最 価格入 者 意思 確認 行 うえ 見積
○書 徴 契約 相手方 決定 あ
15 入 書 県 定 様式 あ 用意 く
。8) 入 参加資格 い者 入 参加条件 満 い者 開 時 い 指 停 期間中
○○ あ 者等入 参加条件 者 含 及び虚偽 申請 行 者 入
。9) 入 書 日付 い 日付 記載誤 あ 入
入 人又 理人 行わ 理人 場合 委任状 入 前
○ 提出 そ 確認 入 参加
入 書 押印 印鑑 委任状 押印 理人 印鑑。私印) 押印 10 入 第一回 落 者 決定 い場合 再度 入 行う あ
○第 回目 入 参加 意思 い 入 書 辞退 旨 記入 係員 提出
11 入 あ 行 行わ 認 足 実 明 場合 退場 命
○ 又 入 中 あ
。7) 金額 重複記載 誤字又 脱字 必要 項 確認 い入
入 参加 者 入 い 談合又 何等 協議 い
県 提出 入 書 書換え 撤回 い 誤算や 遊算又 見
○込 遊い等 い う 十 注意
落 決定 当 入 書 記載 金額 相当 額 加算 金
○額 落 価格 入 者 消費税 係 課税業者 あ 免税業者 あ
○ 問わ 見積 契約金額 相当 金額 入 書 記載
金額 アラビア数字 記入
次 入 書 無効 あ 無効入 者 回目 入 参加
○ い
。1) 入 金額 記載 い 入 金額 訂 入 。「) 法 又 入 関 条件 遊 い 入
。」) 一入 者 入 場合 当該入 者 全 入 。4) 所定 場所及び日時 到着 い入
。5) 入 者又 そ 理人 記 押印 く 入 者 明 い入
。6) 入 保証金又 わ 担保 納付 見積金額 入 う 金額 100
○○108 税込金額 遉 い入
開 入 中 一 発言 認 い 静粛
入
参
加
者
心
得
入 見積 当 記 項 十 留意 く い 入 関 項 十 理解 全 了知 入
記 入 関 項 入 説明書 様書 契約書案及び見 並び 係員 説明
○ 入 関 諸 項 いう あ
記入 項 い 明 疑問 そ 理解 い あ 場合 入
納入場所
契約履行 期 限
成 日
数 量
契約担当者 総務 務厚生課 調遉班 坂 電
現地担当者 福岡県立久留米筑水高等学校 栗木 電 契約締結 記 現地担当者 打 合わ こ
摘 要
ハロ
基準選定品 松山 株 製 型式 H
等品
様等 細 紙 細 様書
※ 等品 入 場合 等品申請書
途指示 日時 福岡県立久留米筑水
高等学校 提出 そ 認 得 こ
等品申請書及び 認通知書 写 部総務
務厚生課調遉班 提出 こ
※ 機器 搬入 据付 試遀転調整等 実際 使用
状態 経費 べ 業者 負担
納入時 操作説明 含
※ 納品 機器 操作 保守 修理等 術的
相談 応 等 タ サ ビス 迅速
的 行うこ
納品 福岡県立久留米筑水高等学校 所在地 久留米 山川
品 規 格 摘 要
タ
基準選定品 株 ボタ製
型式 機 8
補助ユニッ 8
ロ タ 6
等品
入
見
積
様
書
規 格 品 質 等 記 及 び 見
熟 覧 う え 入 見 積 く さ い
記
請求 総 務 務厚 生 課 福岡県立久留米筑水高等学校
№備出
№備出
№備出
№備出
№備出
細 添 測定 度計 様書
№備出
№備出
№備出
№備出
№ 備出
福岡県立久留米 水高等学校
※ 等品 申請 場合 記基準選定品 様 等 そ 性能 あ
タ 角
チ
1
トラクタ
基準選定品 松山 株 製
ニ -
※ 等品 自動深耕制御 自動水 制御
装着方式 ン Ⅰ型 チ タ
標準耕幅 mm
サ タ
輪駆動 株 タ製
国 特殊自動車 排 規制適合エン ン 機
全 様 ニ -
1
基準選定品
輪
ン ン タ -
転 速 逆転 速 ※ 等品
ワ ン
倍速タ ン
細
様書
※
入
保証金
契約保証金
い
注意
項
熟 願い
入 保証金 指定 納付日 納付さ う 願い
保証期間 入 書提出日 週間程度 期間 願い
履行証明書 提出
様式 入 明書中 物品購入証明書 参照
契約書 写 履行証明 わ 必 履行証明書 提出 く さい
契約保証金 い
落 契約保証金 入 保証金 様 扱い 契約金 税込 乗 率 変わ
保証金納付
保証保険
履行証明
% %
% %
入 保証金 納付さ 方 物件 落 さ 場合 入 保証金 そ 契約保証金
一部 充当 能
% %
入 書 提出さ 方 挙 い 手段 入 保証金 く そ わ
県 提出 頂く必要 あ
入 保証金 納
入 保証金 金 入 う 金 =税込 金 %
場合 小 手等 保証金等納付書 記入 押印 頂 保証金等納付書 必
要 方 調遉班 配
入 保証保険 入 そ 証書 提出
保険金 入 う 金 =税込 金 %
過 去 間 間 県 く 県 外 地 方 公 共 団 体 又 国 独 立 行 政 法 人 含
間 締結 種 規模 契約 履行 証明 書面 当 注者 交付 証
明書 提出 履行証明 過去 間 件 必要
証明書 支店 営業所 履行 契約 問 あ 種 規模
入 う 金 =税込 金 % 超え 種 契約 いい
例 万 入 金 場合 契約希望金 7 万 そ % 万 超え
○ 契約= , 実績 件必要
No
備出
¥
記
入
見積
い
福岡県知
殿
住所
氏 印
ハロ タ
合計
日
細 様書
金額
適要
入
書
見
積
書
請
書
納 期 限
成
日
納入
福岡県立久留米筑水高等学校品
規格
数量
単価
契約 容 記
契約金額 ¥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額¥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10 金額 納入 こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
未納部 金 73.0パ セン 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ
こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第
条 規定 遊反 行為 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行為
含 独占禁 法遊反 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い 当 排除措置命 確定
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付
命 当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法
第198条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否
問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限
あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金
福岡県知
殿
契約者住所
氏 印
成
日
私 次 各号 い 当 旨 警察 部 福岡県 対 通知 あ こ 契約 解除
さ 異議あ こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
遊約金 福岡県 契約金額 100 10 金額 納入
(1) 計 的又 常習的 暴力的 法行為等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的組織 いう
あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 け そ 者 法人 あ 場合 け そ 法人 役員又 当 個人若 く
法人 経営 実 参 い 者 いう 暴力的組織 構成員 構成員 さ 場合
含 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ こ 知 こ 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 当 あ こ 知 そ 請契約 次及び 次 請 降全
請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結 実 知 契約等 締結
場合 あ 当 実 明 速や 契約 解除 適 是 措置 行わ い 含
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 図 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組
織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 図 目的若 く
第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く
構成員等 経済 利益若 く 便宜 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的 非難さ 関係
い 暴力的組織又 構成員等 飲食 逿 等 共 こ 暴力的組織又 構成員等 主催
パ テ そ 会合 出席 こ 等
前項第 号又 第 号 当 無 確認 役員 簿等 提出 求 速や
提出
備考 入 見積 金額 契約希望金額 108 100 相当 金額 記入 こ
契約金額 入 書 見積書 記載さ 金額 当 金額 8% 相当 金額 加算 金額
○○○○ 未満 捨 記入 こ
引 係 消費税及び地方消費税 額 課税 業者 記入 こ 金額 契約金額
No
備出
¥
←入 金額 税抜 価格 訂記
入
見積
い
入札書提出日→
福岡県知
殿
住所
氏
印
○○○ ○○○
○ ○○○ ○○○
日
福岡市博多区○○○○○
●●●●●●
株
代表取締役 △△ △△
合計
◎ ◎◎◎ ◎◎◎細 様書
タ
社
商品 型番
○○○ ○○○
○ ○○○ ○○○
ハロ
社
商品 型番
適要
入
書
見
積
書
請
書
◎
◎◎◎
◎◎◎ー
納 期 限
成
日
納入
福岡県立久留米筑水高等学校品
規格
数量
単価
金額
入
参加資格者
簿
登載さ
い
法
人
表者
人
入
場合
記入例
表 締役印
契約 容 記
契約金額 ¥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額¥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10 金額 納入 こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
未納部 金 73.0パ セン 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ
こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第
条 規定 遊反 行為 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行為
含 独占禁 法遊反 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い 当 排除措置命 確定
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付
命 当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法
第198条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否
問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限
あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金
額 併 請求 こ い 異議あ
↓これより下は記入しないこと
No 備出
¥
←入 金額 税抜 価格 訂記
入
見積
い
入札書提出日→
福岡県知
殿
住所
氏
印
←
シ
○○○ ○○○
○ ○○○ ○○○
日
福岡市博多区○○○○○
●●●●
株
福岡支店
支店長 △△ △△
代理人 ■■ ■■
合計
◎ ◎◎◎ ◎◎◎細 様書
タ
社
商品 型番
○○○ ○○○
○ ○○○ ○○○
ハロ
社
商品 型番
適要
入
書
見
積
書
請
書
◎
◎◎◎
◎◎◎ー
納 期 限
成
日
納入
福岡県立久留米筑水高等学校品
規格
数量
単価
金額
契約 容 記
契約金額 ¥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額¥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10 金額 納入 こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
未納部 金 73.0パ セン 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ
こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第
条 規定 遊反 行為 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行為
含 独占禁 法遊反 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い 当 排除措置命 確定
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付
命 当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法
第198条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否
問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限
あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金
額 併 請求 こ い 異議あ
県外
店
あ
法人
支店
入
参加
者
簿
登載さ
支店長
外
者
委任
け
理人
入
場合
記
入例
↓これより下は記入しないこと
理人 使用印 納入予定機器 メ カ
No 備出
¥
←入 金額 税抜 価格 訂記
入
見積
い
入札書提出日→
福岡県知
殿
住所
氏
印
○○○ ○○○
○ ○○○ ○○○
日
福岡市博多区○○○○○
●●●●●●
株
代表取締役 △△ △△
代理人 ■■ ■■
合計
◎ ◎◎◎ ◎◎◎細 様書
タ
社
商品 型番
○○○ ○○○
○ ○○○ ○○○
ハロ
社
商品 型番
適要
入
書
見
積
書
請
書
◎
◎◎◎
◎◎◎ー
納 期 限
成
日
納入
福岡県立久留米筑水高等学校品
規格
数量
単価
金額
契約 容 記
契約金額 ¥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額¥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10 金額 納入 こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
未納部 金 73.0パ セン 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ
こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第
条 規定 遊反 行為 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊反 行為
含 独占禁 法遊反 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い 当 排除措置命 確定
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付
命 当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法
第198条 規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否
問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限
あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金
額 併 請求 こ い 異議あ
表
締役
外
者
委任
け
理
人
入
場合
記入例
↓これより下は記入しないこと
理人 使用印 納入予定機器 メ カ
成
日
福岡県知
殿
委任者
住所
会社
氏
印記
者
理人
入
担当者
定
項
委任
記
理人
入
担当者
氏
印委任
項
タ
備出
係
務
入
見積
関
務
保証金又
保証物
納付並
還付請求
領収
関
務
委任状作成例
名簿登載者から入札担当者へ
委任状
成
日
福岡県知
殿
委任者
住所
会社
氏
代表者印 →
印記
者
理人
入
担当者
定
項
委任
記
理人
入
担当者
氏
代理人
私印 →
印シャチハタ印
不可
委任
項
タ
備出
係
務
入
見積
関
務
保証金又
保証物
納付並
還付請求
領収
関
務
委
任
状
記
資格者
簿
登載さ
い
表者
社
登載さ
い
場合
表
締役
支店等
登載さ
い
場合
支店長等
入
理人
入
担当者
行わ
提出
書類
入
前
提出
く
さい
委任者
欄
資格者
簿
登載さ
い
表者
記載
委
任者
○印
社
場合
表者印
表
締役印等
支店等
場合
支店長印等
必
押
く
さい
理人
入
担当者
氏
○印
理人
入
担当者
様式第 号
成 日
福岡県総務部総務 務厚生課長 殿
業者住所
業者
表者 実印
資格者番号
※
入 案件
申請者 録業種
申請者 入 参加資格 格付
※
入 参加申請締 日 い
会社更生法 成 法 第 号
基 く更 手続開始 申立 無
入 参加申請締 日 い
国 都遈府県 市 指 停 期間
中 あ
入 保証金 納付又 減免方法
福岡県 店
※福岡県 店 い場合 項目 記入
福岡県 支店又 営業所等
中小企業基 法第 条各号
営業 種類
申請者 資 金 出資 総
※
個人 業主 記入 要
申請者 常時使用 従業員 数 店
全 支店等 合計数
※ 入 参加資格決定通知書 記載 い
担当者
入
参加申請書
記入 案件 参加 く申請い
記
タ 備出
無
期間中 あ 期間中 い
現金 入 保証保険契約 履行証明書
そ
い
い
氏 電 番号
X番号 入 参加確認通知書送付先
卸売業 サ 業 小売業 そ
い ○
人
※ 競争入 参加資格申請時 県外 店 あ 表者 理人 支店長 営業
○○所長等 委任 い 場合 理人 住所
※ 増資又 減資 競争入 参加資格申請時 申請 資 金 異 場合
申請者住所
申請者氏
印タ 備出
入 関 納入 う 物品 記 等品 あ こ 申請
納品
う
機器
メ カ 機器
型番等
カタロ
等
等品
様
確認
資料
必
添付
こ
担当者氏
電
番号
FAX番号
成 日
等品申請書
福岡県立久留米筑水高等学校長 殿
記契約 容 誠実 履行さ 証明
成 日
証明者 印
物品購入証明書
商 号 営 業所
納 入 者 住 所
備考 金
数量 規格
表 者
品
納入 日
契約 日
契 約 日
履 行 期 限
成 日 成 日 成 日 成 日
納入者住所
商号 営業所
表者
記案件
い
履行確認書
作成
依頼
タ
備出
履
行
確
認
書
交
付
願
案 件 契約金額 備考
入
参加申請書
提出期限
提出
く
さい
総務
務厚生課調遉班用
¥
¥
契 約 日
履 行 期 限
成○○ ○ ○○日 成○○ ○ ○○日 成○○ ○ ○○日 成○○ ○ ○○日
納入者住所
商号 営業所
株式会社○○○○
表者
○○
○○
記案件
い
履行確認書
作成
依頼
タ
備出
○○○○○ ¥ ○ ○○○ ○○○
履
行
確
認
書
交
付
願
案 件 契約金額 備考
備○○
総務
務厚生課調遉班用
○○○○○ ¥ ○ ○○○ ○○○ 備○○
福岡
○○区○○
目
○○
○○
入
参加申請書
提出期限
提出
く
さい
確認書
使用
入
案件
確認書
使用
確認書
使用
入
案件
整理番号 場合 記載 さい
物品売買契約書
物品 売買 関 福岡県 発注者 いう。) 注者
いう。) 間 次 契約 締結 売買
第 条 注者 表 掲 物品( 物品 いう。) 発注者 売 渡 、発注者 買い
物品 数量等
第 条 物品 数量、契約金額、履行期限、履行場所、契約保証金等 表 物 品 規格 構造 形状 寸法等 表
検査
第 条 注者 物品 納入 あ そ 旨 発注者 通知 い
発注者 注者 物品 納入 注者 立会い 検査 行う 金 支払
第 条 注者 前条第 項 検査 合格 請求書 売買 金 支払い 発注者 請求
発注者 前項 請求 あ そ 日 30日 注者 支払わ い
部 払
第 条 発注者 必要 認 場合 注者 物品 完納前 物品 既納部 相当 金額 金額 部 払 発注者 請求
替え又 補修
第 条 納入 物品 、12 発注者 責 帰 べ 理由 い 破損 、又 故 発注者 注者 対 そ 替え又 補修 要求
注者 発注者 前項 要求 あ 注者 費用 発注者 指定
期日 替え又 補修 い 注者 行わ い 発注
者 行 そ 費用 注者 担 遅滞損害金
第 条 発注者 注者 そ 責 帰 べ 理由 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 徴
前項 遅滞損害金 額 履行期限 翌日 起算 物品 完納 期間 応 未納部 金 73.0パ セント 相当 金額
納期 延期
第 条 発注者 注者 申請 天災地変そ 注者 責 帰 べ 理由 い 履行期限 履行 い 認 履行期限 延期
契約 解除
第 条 発注者 次 各号 い 該当 任意 契約 解除 場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 履行期限 履行 終わ 見込 い 認
(2) 天災地変そ 注者 責 帰 べ 理由 い 履行期限 履行 い 認
(3) 注者 誠意 く 完全 契約 履行 終わ 見込 い 認
(4) 履行 関 行 あ 認
発注者 契約 関 注者 次 各号 い 該当 契約
解除 場合 い 解除 注者 損害 あ 発注
者 そ 賠償 責 わ い
(1) 公 引委員会 注者 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和
表者 福岡県知 小川 洋
(2) 公 引委員会 注者 独占禁 法遊 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付 命 当該納付命 確定
(3) 注者又 注者 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第
45号 第96 条 6又 法第198条 規定 刑 確定
発注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ
そ 構成員 い 者 項 い 次 各号 い 該当
契約 解除 場合 い 解除 注者 損害
あ 発注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 計画的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴 力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員又 当該個人若 く 法人 経営 実 参画 い 者 いう 暴力 的組織 構成員 構成員 場合 含 構成員等 いう
い
(3) 構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 該当 あ 知 そ 請契約 一
次及び 次 請 降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便宜 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交 又 社会的 非
難 関係 い
遊約金
第10条 発注者 、 注者 責 帰 べ 理由 契約 解除 、遊約金 徴 前項 遊約金 額 契約金額 100 10 相当 金額 遊約金 徴 発注者 損害賠償 請求 妨 い
次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 項 該当 場合
(1) 注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法( 成16 法 第
75号) 規定 選任 破産管 人
(2) 注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法( 成14 法 第154号) 規定 選任 管 人
(3) 注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法( 成11 法 第225号) 規定 選任 再生債務者等
第 項 場合 い 契約保証金 納付又 わ 担保 提供 行わ い 発注者 当該契約保証金又 担保 遊約金 充当
(賠償 定)
第10条 前条 規定 わ 注者 第 条第 項 規定 発注者 契約
解除 い 契約 解除 否 問わ 、契約金額 100
20 相当 金額 賠償金 発注者 指定 期間 発注者 支払わ い 契約 履行 完了 様 発注者 支払う必要 い
認 限 い
前項 規定 、発注者 生 実 損害額 項 定 金額 超え 場合 い
発注者 当該超え 金額 併 請求 妨 い
補 則
第11条 前各条 定 ほ 契約 履行 い 必要 項 政府契約 支 払遅延防 等 関 法 (昭和24 法 第256号)及び福岡県 務規則(昭和39 福岡県規 則第23号) 定
協 議
第12条 契約 定 ほ 疑義 生 又 必要 項 い 発注 者 注者 協議 定
契約 証 書 通 作成 発注者及び 注者 記 押印 各自 通
保
日
発注者 福岡県
表者 福岡県知 小川 洋
注者 所 務所 所在地
表
表
物 品 トラクタ 備出
数 量 様書
契 約 金 額
¥
( う 引 係 消 費 税
及 び 地 方 消 費 税 )
¥
履 行 期 限 様書
物 品 形 状
履 行 場 所 様書
契 約 保 証 金 務規則第170条 免除 ほ 徴
そ
備考 う 引 係 消費税及び地方消費税 額 注者 課税 業者 あ 場合
○ 契約金額 108 8 乗 得 額。 未満 捨 ) 数 記入
物 品 規 格
物 品 構 造
物 品 寸 法
製 作 会 社
物品
表
成 日
福岡県知 殿
所
氏 又 称
及び 表者 印
※ 記 暴力団排除条項各号 解釈 い 裏面 確認 い
誓
約
書
私 福岡県 福岡県暴力団排除条例 基 公共工 そ 県
務又 業 暴力団 利 い う 暴力団員
暴力団若 く 暴力団員 密接 関係 者 入 契約 排除
い 認識 うえ 裏面 記載 項 い 説明
了解 記 項 い 誓約い
○ 項 場合 契約 解除等 貴県 行う一 措置
い 異議 申 立 行い
記
物品売買契約書第 条第 項 暴力団排除条項 いう ○○
各号 い 該当
暴力団排除条項第 号又 第 号 該当 由 無 確認 ○○
裏
物品売買契約書抜粋 暴力団排除条項
第 条
~ 略
(1) 暴力団排除条項第 号 第 号関係
構成員等 あ 実 知 構成員等 雇用 い 場合又 暴力的
組織若 く 構成員等 あ 等 実 知 そ 者 請契約若 く
資 原 料 購入契約等 締結 場合 あ 当 実 明
速や 解雇 係 手続や契約 解除 適 是 措置 行わ い
当 実 知 行 い
(2) 暴力団排除条項第 号関係
密接 交際 例えば 人又 知人 会食 遊戯 旅行
等 共 交遊 い あ
社会的 非難さ 関係 例えば構成員等 自 主催
そ 会合 招待 う 関係又 構成員等 主催 そ
会合 出席 う 関係 あ
暴力団排除条項各号 解釈 い
第 条 ~ 略
注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ
そ 構成員 い 者 項 い 各号 い 当
契約 解除 場合 い 解除 注者 損害
あ 注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 計 的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織
暴力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員又
当 個人若 く 法人 経営 実 参 い 者 いう 暴力的
組織 構成員 構成員 さ 場合 含 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 当 あ 知 そ 請契約 一
請 降全 請契約 含 又 資 原 料 購入契約等 締結
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 図 目的又 第 者 損害 え 目的
暴力的組織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益
図 目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等
利用 又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便宜 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的
非難さ 関係 い
第 条 注者 注者 責 帰 理由 契約 解除 遊約金
徴収
前項 遊約金 契約金 相当 金 遊約金 徴
収 注者 損害賠償 請求 妨 い
各号 掲 者 契約 解除 場合 第 項 当 場合
(1) 注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法( 成16 法 第
75号) 規定 選任さ 破産管 人
(2) 注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法( 成14 法
第154号) 規定 選任さ 管 人
(3) 注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法( 成11 法
第225号) 規定 選任さ 再生債務者等
第 項 場合 い 契約保証金 納付又 わ 担保 提供 行わ い
タ 備出
納入場所 福岡県立久留米筑水高等学校
履行期限 成 日
1 木 公告 入 説明書 配 開始
2 金
3 土
4 日
5
6 火 質問 付 〆 ~
7 水
8 木 質問回答 掲示 ~
9 金
等品申請書提出〆 ~
入 参加申請書 提出〆 ~
10 土
11 日
12 13 火
14 水 等品申請 認等通知期限
15 木
入 書 郵送 場合 入 保証金 納付 ~
郵送 入 書提出〆 ~
16 金
入 書 持参 場合 入 保証金 納付 ~
持参 入 書提出〆 ~
17 土
18 日
19 開 ~
20 火