第４号様式 第４条関係
いわ 市長 様
住 所
氏 名
個人番号
電 番号
注意 1 □ あ 欄 当す 箇所 ㇾ印 付けく さい
2 担当 師記入欄 補装具申請 場合 担当 師 記入し つ く さい
療養 受け 者 氏名
□ 一般
□ 退職本人 □退職被扶養者 療養 受け 者 個人番号
療養 分
□ 科 □ 歯 科 □ 調 剤 □ 補装具 □ 施 術 □ 施 術
あ ま ゅう
□ 施 術 □ 生 血 □ 柔道整復 マッサ ジ
傷病名 傷病 原因
傷病 経過
療養期間 年 月 日 年 月 日ま 日間
療養 容
療養 受け 病院 薬局等 名称 師 歯科 師又 薬剤師等 氏名
所在地
被保険者証又 被保険者資格証明書 診療等 受け つ 理由
□銀行 □信用組合 □支店 □支所
□信用金庫 □ □出張所
□ 普通 □ 当座
ふ
住所 担当 師
年 月 日 氏名 ㊞
年 月 日 病 負傷
被保険者証 記号番号
申 請 者
世帯主
島８
年 月 日生
被保険者 分
年 月 日
国民健康保険療養費支給申請書
療養 要し 費用
振 込 金 融 機 関
金 融 機 関 名
店番号及び口座番号
口 座 種 類
担 当 師 記 入 欄
傷病名 補装具 必要 認 理由
補装具装着年月日
年 月 日 入院 外来
口座番号
店番号 ―
口 座 名 義 人
窓口 来 方 本人確認 口頭確認 □家 □前 □生 □本 □
住所 1.運転免許証 】.印鑑 録手帳 13.社員証
2.旅券 8.健康保険証 14.学生証
3.個人番号カ ド 9.介護保険被保険者証 15.そ 他
氏名 届出人 関係 4.障害者手帳 10.国民健康保険証
5.在留カ ド 11.後期高齢者 療被保険者証 【.療養手帳 12.年金手帳
従来 個人番号
