noise specific designated

様式第 1

様式第 14 号 第 48 条関係

騒音 ^特定 _指定 施設設置 使用 出書

成 月 日 いわき市長 殿

出者 印

騒音規制法第 6 条第 1 項 第 7 条第 1 項 規定 よ 騒音特定施設

福島県生活環境 保全等 関 条例第 64 条第 1 項 第 65 条第 1 項 規定 よ 騒音指定施設

設置 使用 い 次 お 出ま

工 場 又 事 業 場 名 称

工 場 又 事 業 場 所 在 地

都市計画法 用途地域

騒音 ^特定

指定 ^{施設 種類 数 付表 1 お}

騒 音 防 止 方 法 付表 2 お

資 額 又 出 資 総 額

常 時 使 用 従 業 員 数

公 害 防 止 担 当 部 課 担 当 者 氏 名 ・ 連 絡 先

電話番号

事 業 内 容

備考

1. _{用紙 大き} 日 工業規格 A4

住 _所

氏 名 又 _{名 称} 法 人 あ

そ 表者 _氏名

付表 1

騒音 ^特定 _指定 施設 種類 数

騒音 ^特定

指定 ^{施設 種類 型 式 公 称 能 力 数}

使 用 開 始 時 刻 時 ・ 分

使 用 終 了 時 刻 時 ・ 分

参 考 事 項

設置 使用 月日：

備考

1. 騒音 ^特定_指定 施設 種類 欄 騒 音 規 制 法 施 行 第 1

福島県生活環境 保全等 関 条例施行規則別表第7 ^{掲 項番号及び名称を記} 入

2. 騒音 ^特定_指定 施設 規模 構造等 参考 様書又 グ 写 を添付

付表 2

騒 音 防 止 方 法

騒音 ^特定

指定 ^{施設 種類} 音 源 騒 音 ベ

dB 建 壁 材 質 厚

敷 地 境 界 ま 距 離 m

そ 騒 音

防 止 対 策

敷 地 境 界 線 騒 音

ベ 予 測 値

dB(A) 特 定 工 場 騒 音 指 定 工 場

周 辺 状 況

防音・遮音計算

備考

1. _そ 防音防止対策 欄 消音器 設置 音源室内 防音措置 遮音塀 設置等 騒音 防止 関 講 よう 措置 概要を記入

2. 特 定 工 場

騒 音 指 定 工 場 ^{等 立面図を添付}

発 生 源 施 設 等 一 覧

( 成 月 現在) 工場・事業場名：

大気汚染防止法 水質汚濁防止法 騒音規制法 振動規制法

福島県生活環境 保全等 関 条例 イ キシン類対策特別措置法

出 前 設置・使用・廃止・承継 出 後

発生源施設等 種類 発生源施設等 種類 発生源施設等 種類

項番号 ^{名 称}

(規模・能力) ^{台数 項番号}

名 称

(規模・能力) ^{台数 項番号}

名 称

(規模・能力) ^台数