保育所 園 等入所に係る確認書及び同意書
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確認書
必 項目 確認 うえ ☑ 記入並び 意 署 欄 署 願いい
◆裏面 意書 記入 願いい □
保育所 園 等入所申 込 及び支給認定申請 必要 書類 必 提出期限 提出く い 書類
提出 い場合 利用調整及び支給認定 行え
□ 提出い い 書類 返却 申込書等 控え 必要 場合 事前 コピ く い
□ 申 込 内容 事実 異 場合 入所申 込 や入所内定 消 あ
□
申 込 時 就労状況 勤務先 就労 数 勤務時間等 保育所 園 等入所後 利用
調整 申 込 後 就労内容等 変更 生 場合 直 必要書類 提出 く い
□
入所申込書 度末 効 申 込 後 入所 意思 く 場合 申 込
申 込 締 保育所等申請 届 提出 く い 入所決定後辞 場合 そ 後
6 申請 く
□
小規模保育施設 利用可能 齢 限 2 歳児クラス あ 就学前 保育所等 利用 希望
い 場合 実際 利用期間 短く あ 小規模保育施設 卒園後 引 他 施設
保育 希望 場合 改 新規入所 申 込 必要 そ 場合 利用調整結果 保留
あ
□ 度更新 時期 必要 書類 提出 い場合 所
□
郷 旅行 里 出産等 1週間 欠席 場合 保育課 入所中 保育所等へ 長期欠席届
提出 必要 2 超え 欠席 場合 所 長期欠席中 保育
料 発生
□ 利用者 担額 保育料 世 市民税所得割額 算定
□
利用者 担額 保育料 原則 1 単位 徴収 在園中 出席 数 わ 1
保育料 徴収 引越 所 育児休業明 途中入所 方 割 計算
額 自己都合 所 場合 1 保育料 い
□
利用者 担額 保育料 滞納 あ 場合 法 基 い 督促状 付 そ 後 支払い等
確認 い場合 預貯金や給与 産等 差 押 え 対象 あ ほ 債権回収室へ
移管 実施
□
入所後 一 職 求職活動 行う方 職 2 内 就労 開始 採用 降 発行
就労状況申告書 提出 く い 期 提出 く就労開始 確認 い場合 所
意書
該当項目 確認 うえ ☑ 記入並び 意 署 署 願いい
意
署
記事項
い
確認
意
成
保護者氏
㊞
6
就労 理由 保育所 園 等 利用 希望 方
□
保育所 園 等 入所審査 提出い い 就労状況申告書 基準 審査 い そ 入
所 3 間 勤務 数 就労実働時間等 変更 期 変更 生 場合 再審
査又 所
成 ※就労者全員 署 願いい
署 ㊞ 署 ㊞ 署 ㊞
求職活動 理由 保育所 園 等 利用 希望 方
□
求職活動 入所決定 方 入所 翌 末 採用 降 発行 就労状況申告書 提出
必要 期 提出 く就労開始 確認 い場合 所
成 ※求職活動者全員 署 願いい
署 ㊞ 署 ㊞ 署 ㊞
育児休業 産後休暇 明 方
□
育児休業明 就労 保育所 園 等 入所 方 記記載内容 復 実働時間 職場復
く い
□
育児休業 得中 保育所 園 利用 決定 育児休業期間 短縮 可能 場合 利用開始 8 内
職場復 い く必要 あ
※入所 7 最大 育児休業 得 可能 但 就労状況申告書 該当期間 記
載 あ 場合
□
職場復 後 そ 事実 証明 復 降 発行 育児休業期間終了証明書 産後休暇明 方
産後休暇終了証明書 復職後5 内 提出く い
□
育児休業 付与 職場へ復職 場合や 記証明書 期限内 提出い 場合 職
場復 後 就労内容 記記載 内容 異 場合 再審査 所
□ 職場復 後 勤務時間 規定 満 い い場合 就労 扱い
□
育児休業 産後休暇 明 入所 方 入所 い 保育短時間認定 職場復 後 記証明
書 提出い 条件 満 い 場合 保育標準時間認定へ変更 (変更時期 記参照)
□
認定 該当 1 復 且 1 書類 提出 方 当 1 あ 復 又 1 あ
書類 提出 方 翌 変更
1 土曜 曜 祝 場合 一番早い 1 扱い
□ 時間外保育等 利用 可能 保育短時間認定 利用時間 応 料金 発生
復 成 ( 成 入所 場合)
復 後 勤務 ※勤務時間 記入く い 実働 休憩時間 除い 勤務時間
時 ～ 時 (実働 時間 休憩 時間 )
土 曜 時 ～ 時 (実働 時間 休憩 時間 )
そ 他 時 ～ 時 (実働 時間 休憩 時間 )
( 合計 勤務 数 ／1 実働 時間 ／1 )
