様式第2号(第4条関係)
通 院 証 明 書
人 工 透 析 実 施 者
氏名
住所
人工透析開始年月日 年 月 日
透析を必要とする回数 週に 回又は
日ごとに 回 月 に 回 当該実施者の透析時間帯 時 分頃から 時 分頃まで
備考
上記のとおり、人工透析のため当院へ通院する必要があることを証明します。
年 月 日
全文
様式第2号(第4条関係)
通 院 証 明 書
人 工 透 析 実 施 者
氏名
住所
人工透析開始年月日 年 月 日
透析を必要とする回数 週に 回又は
日ごとに 回 月 に 回 当該実施者の透析時間帯 時 分頃から 時 分頃まで
備考
上記のとおり、人工透析のため当院へ通院する必要があることを証明します。
年 月 日
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