様 式 第 ３ の ５
水 銀 排 出 施 設 設 置 （ 使 用 、 変 更 ） 届 出 書
平 成 年 月 日
熊 本 市 長 殿
届 出 者 印
大 気 汚 染 防 止 法 第 18 条 の 23 第 １ 項 （ 第 18 条 の 24 第 １ 項 、 第 18 条 の 25 第 １ 項 ） の 規 定 に よ り 、 水 銀 排 出 施 設 に つ い て 、 次 の と お り 届 け 出 ま す 。
工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 ※整 理 番 号
工 場 又 は 事 業 場 の 所 在 地 ※受 理 年 月 日 年 月 日
水 銀 排 出 施 設 の 種 類 ※施 設 番 号
水 銀 排 出 施 設 の 構 造 別 紙 １ の と お り 。 ※審 査 結 果 水 銀 排 出 施 設 の 使 用 の 方 法 別 紙 ２ の と お り 。 ※備 考 水 銀 等 の 処 理 の 方 法 別 紙 ３ の と お り 。
参 考 事 項
備考 １ 水銀排出施設の種類の欄には、大気汚染防止法施行規則（以下「施行規則
」 と い う 。 ） 別 表 第 ３ の ３ に 掲 げ る 項 番 号 及 び 名 称 を 記 載 す る こ と 。 ２ ※ 印 の 欄 に は 、 記 載 し な い こ と 。
３ 変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容 を 対 照 さ せ る こ と 。
４ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ と す る こ と 。
５ 氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代え
て 、 本 人 （ 法 人 に あ つ て は そ の 代 表 者 ） が 署 名 す る こ と が で き る 。 ６ 施行規則様式第２による受理書の写しを添付し、参考事項の欄に、当該受
理書の受理番号及び受理年月日を記載する場合であつて、都道府県知事又
は 一 部 を添付することを要しないと認めるときは、別紙１～３の全部又は 一 部 を 省 略 す る こ と が で き る 。
別 紙 １
水 銀 排 出 施 設 の 構 造 工 場 又 は 事 業 場 に お け る 施 設
番 号
名 称 及 び 型 式
設 置 年 月 日 年 月
日
年 月 日
着 手 予 定 年 月 日 年 月 日
年 月 日
使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日
年 月 日
規 模
伝 熱 面 積 （ ｍ ） 燃 料 の 燃 焼 能 力 （ 重 油 換 算 ｌ ／ ｈ ）
原 料 の 処 理 能 力 （ ｔ ／ ｈ ）
火 格 子 面 積 又 は 羽 口 面 断 面 積 （ ｍ ）
変 圧 器 の 定 格 容 量 （ k Ｖ Ａ ）
焼 却 能 力 （ ㎏ ／ ｈ ）
備考 １ 設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用 届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手
予 定 年 月 日 及 び 使 用 開 始 予 定 年 月 日 の 欄 に 、 そ れ ぞ れ 記 載 す る こ と 。 ２ 規模の欄には、大気汚染防止法施行規則別表第３の３の中欄に規定する項
目 に つ い て 記 載 す る こ と 。
道府県知事又は大気汚染防止法施行令第 13 条に規定する市の長が構造概要 図を添付 す る こ と を 要 し な い と 認 め る と き は 、 当 該 概 要 図 の 添 付 を 省 略 す る こ と が で き る 。
別 紙 ２
水 銀 排 出 施 設 の 使 用 の 方 法 工 場 又 は 事 業 場 に お け る 施 設
番 号
使 用 状 況 １ 日 の 使 用 時 間 及 び 月 使 用 日 数 等
時 ～ 時 時 間 / 回 回 / 日 日 /
月
時 ～ 時 時 間 / 回 回 / 日 日
/ 月
季 節 変 動 原 材 料
（ 水 銀等 の 排 出に 影 響 のあ る も のに 限 る 。 ）
種 類
使 用 割 合
原 材 料 中 の 水 銀等 含 有 割 合
１ 日 の 使 用 量
燃 料
（ 水 銀等 の 排 出に 影 響 のあ る も のに 限 る 。 ）
種 類
燃 料 中 の 水 銀 等 の 含 有 割 合
排 出 ガ ス 量 （ Ｎ ｍ ／ ｈ ）
湿 り
最 大 通 常 最 大 通 常
乾 き
最 大 通 常 最 大 通 常
排 出 ガ ス 中 の 酸 素 濃 度 （ ％ ） 水 銀 濃 度
（ µ ｇ ／ Ｎ ｍ ）
全 水 銀 ガ ス 状 水 銀 粒 子 状 水 銀 参 考 事 項
備 考 １ 水 銀 濃 度 は 、 乾 き ガ ス 中 の 濃 度 と し 、 平 常 時 の 平 均 的 な 濃 度 を 記 載 す る こ と 。
２ 水 銀 濃 度 は 、 水 銀 等 の 処 理 施 設 が あ る 場 合 に は 、 処 理 後 の 濃 度 と す る こ と 。
３ 参 考 事 項 の 欄 に は 、 水 銀 等 の 排 出 状 況 に 著 し い 変 動 が あ る 施 設 に つ い て の 一 工 程 の 排 出 量 の 変 動 の 状 況 、 水 銀 等 の 排 出 の た め に 採 つ て い る 方 法 等 を 記 載 す る こ と 。
別 紙 ３
水 銀 等 の 処 理 の 方 法 水 銀 等 の 処 理 施 設 の 工 場 又 は 事 業 場
に お け る 施 設 番 号
処 理 に 係 る 水 銀 排 出 施 設 の 工 場 又 は 事 業 場 に お け る 施 設 番 号
水 銀 等 の 処 理 施 設 の 種 類 、 名 称 及 び 型
式
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日 着 手 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日
処
理 能 力
処 理 後 排 出 ガ ス 中 の 酸 素 濃 度 （ ％ ） 水 銀 濃 度
（ µｇ ／ Ｎ ｍ ）
全 水 銀 処 理 前 処 理 後 ガ ス 状
水 銀
処 理 前 処 理 後 粒 子 状
水 銀
処 理 前 処 理 後 捕 集 効 率（ ％ ） 全 水 銀
ガ ス 状 水 銀 粒 子 状 水 銀 使 用
状 況
１ 日 の 使 用 時 間 及 び 月 使 用 日 数 等
時 ～
時
時 間 / 回 回 / 日 日 / 月
時 ～
時
時 間 / 回 回 / 日 日 / 月 季 節 変 動
備考 １ 水銀排出施設において発生する水銀等を排出口から大気中に排出する前に処 理 す る た め の 施 設 （集 じ ん 機等 ） に つ い て 、 記 載 す る こ と 。
２ 設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届 出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年 月 日 及 び 使 用 開 始 予 定 年 月 日 の 欄 に 、 そ れ ぞ れ 記 載 す る こ と 。
３ 水 銀 濃 度 は 、 乾 き ガ ス 中 の 濃 度 と す る こ と 。
４ 水銀等の処理施設の構造図及びその主要寸法を記入した概要図を添付するこ と。ただし、施行規則様式第２による受理証の写しを添付する場合であつて、
