省 令 別 記 様 式 第 ４ （ 第 29 条 関 係 ）
工 事 完 了 届 出 書
年 月 日
岩 国 市 長 様
届 出 者 住 所
氏 名 ㊞ （ 電 話 ― ― ）
都 市 計 画 法 第 36 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、 開 発 行 為 に 関 す る 工 事 （ 許 可 番 号 年
月 日 第 ） が 下 記 の と お り 完 了 し ま し た の で 届 け 出 ま す 。
記
１ ． 工 事 完 了 年 月 日 年 月 日 ２ ． 工 事 を 完 了 し た 開 発 区 域 又 は 工 区 に 含 ま れ る 地 域 の 名 称
※受 付 番 号 年 月 日 第 号
※検 査 年 月 日 年 月 日
※検 査 結 果 合 否
※検 査 済 証 番 号 年 月 日 第 号
※工 事 完 了 公 告 年 月 日
年 月 日
備 考 １ 届 出 者 が 法 人 で あ る 場 合 に お い て は 、 氏 名 は 、 そ の 法 人 の 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 を
記 入 す る こ と 。
２ 届 出 者 の 氏 名 （ 法 人 に あ つ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 ） の 記 載 を 自 署 で 行 う 場 合 に お い
て は 押 印 を 省 略 す る こ と が で き る 。
