[ 成 様式 ]
特
個人情報保護評価書
基礎項目評価書
評価書番号
評価書名
54
護保険
関
務
個人
プ
イバ
等
権利利益
保護
宣言
岩国市
護保険
関
務
特
個人情報フ
イ
扱い
あた
特
個人情報フ
イ
扱い
個人
プ
イバ
等
権利利益
影響
及ぼ
いこ
認識
特
個人情報
漏えいそ
他
態
発生させ
ク
軽減させ
た
適
措置
講
個人
プ
イバ
等
権利利益
保護
組
い
こ
宣言
公表日
成
日
特記 項
評価実施機関名
．特 個人情報フ イ 名
資格管理フ イ 給資格管理フ イ 認 支援フ イ 保険給付フ イ 賦課フ イ 収納フ イ
．個人番号 利用
法 根拠
番号法第 条第 項 表第一 項
番号法 表第一 主務省 務 命 第 条
岩国市行政手続 け 特 個人 識 た 番号 利用等 関 法 基 く個人番号 利用及び特 個人情報 提供 関 条例 案
関連情報
．特 個人情報フ イ 扱う 務
務 名称 護保険 関 務
テム 名称 護保険 テム 基 税 テム 団体内統合 名 テム 中間サ バ 護保険法及び番号法 規 従い 特 個人情報 務 扱う
被保険者 係 届出 理 そ 届出 係 実 い 審査又 そ 届出 対 応答 関 務
被保険者証 認 証 又 負担割合証 関 務
護給付 予防給付及び市町村特 給付 支給 関 務
要 護更新認 又 要 護状態区 変更 認 申請 理 そ 申請 係 実 い 審査又 そ 申請 対 応答 関 務
護給付等対象サ ビ 種類 指 変更申請 理 そ 申請 係 実 い 審査又 そ 申請 対 応答 関 務
居宅 護サ ビ 費等 額 特例 護予防サ ビ 費等 額 特例 申請 理 そ 申請 係 実 い 審査又 そ 申請 対 応答 関 務
保険料滞納者 係 支払方法 変更 関 務 護保険給付 支払 一時差 関 務 保険料 徴収 権利 消滅 た場合 保険給付 特例 関 務
保険料 徴収又 保険料 賦課及び減免 関 務 地域支援 業 関 務
) 実施 い
]
法 根拠
番号法第 条第 号 ＜情報提供 根拠＞
法 表第 項 番号法 表第 主務省 務及び情報 命 法 表第 主 務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項
法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 ＜情報照会 根拠＞
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 法 表第 項
) 実施
．情報提供ネットワ ク テム 情報連携
実施 無
＜選択肢＞ ) 未 実施
岩国市 総務部 総務課
〒 山口県岩国市 津町 番 号 電話
．特 個人情報フ イ 扱い 関 問合せ
連絡先
岩国市 健康福祉部 護保険課 保険 金課 高齢者支援課 〒 山口県岩国市 津町 番 号
電話 護保険課 保険 金課 高齢者支援課
特 個人情報フ イ 扱者数 人
＜選択肢＞ ＜選択肢＞
) 人 万人未満 ) 万人 万人未満 ) 人未満 任意実施 評価対象 務 対象人数 何人
い値
断項目
[
．対象人数
) 万人 万人未満 ) 万人
) 人 ) 人未満
] ]
万人 万人未満
．特 個人情報 開示 訂 利用停 請求
請求先
．他 評価実施機関
．評価実施機関 け 担当部署
健康福祉部 護保険課 健康福祉部 保険 金課 健康福祉部 高齢者支援課 護保険課長 和子 保険 金課長 志賀浩明 高齢者支援課長 児玉堅 部署
所属長
い値 断結果
い値
断結果
基礎項目評価
実施
義務付け
い 時点 計数 成 日 時点
．重大 故
過去 内 評価実施機関 い 特 個人 情報 関 重大 故 発生 た
[ 発生
) 発生 ) 発生あ
] ＜選択肢＞ 成 日 時点
． 扱者数
い 時点 計数
人未満
評価実施機関 け 担当部 署
い値 断項目 ．対象人数
い 時点 計数
成 日時点 成 日時点
組織変更 伴う変更
成 日
変更箇所
変更日 項目 変更前 記載 変更 記載 提出時期 提出時期 係 説明 成 日 務 概要 被保険者証又 認 証 関 務
被保険者証 認 証 又 負担割合証 関 務
負担割合証 関 務 個 人番号 使用
地域支援 業 関 務 個人番号 使用
組織変更 伴う変更
成 日 務 概要 追加 地域支援 業 関 務
成 日
成 日
い値 断項目 ． 扱者数
い 時点 計数
成 日時点 成 日時点
い値調査 実施 変 更
健康福祉部 護保険課 健康福祉部 保険 金課
健康福祉部 護保険課 健康福祉部 保険 金課 健康福祉部 地域包括ケ 推進課
前
い値調査 実施 変 更
成 日
評価実施機関 け 担当部 署課長
護保険課長 森本聡子 保険 金課長 森川 義雄
護保険課長 森本聡子 保険 金課長 森川 義雄 地域包括ケ 推進課長 西川美智江
前 特 個人情報フ イ 扱
い 関 問い合わせ
電話 護保険課 保険 金課
電話 護保険課 保険 金課
地域包括ケ 推進課
前 組織変更 伴う変更
変更日 項目 変更前 記載 変更 記載 提出時期 提出時期 係 説明
成 日
関連情報
．情報提供ネットワ ク テム 情報連携
法 根拠
番号法第 条第 号 ＜情報提供 根拠＞
法 表第 項 番号法 表第 主務省 務及び情報 命 法 表 第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
番号法第 条第 号 ＜情報提供 根拠＞
法 表第 項 番号法 表第 主務省 務及び情報 命 法 表 第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条※
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条※
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条 ※
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第
番号法 表第 主務省 務及び情報 命 改
変更日 項目 変更前 記載 変更 記載 提出時期 提出時期 係 説明
番号法 表第 主務省 務及び情報 命 改
変更 記載※ い 前
成 日
評価実施機関 け 担当部 署 部署
健康福祉部 護保険課 健康福祉部 保険 金課 健康福祉部 地域包括ケ 推進課
健康福祉部 護保険課 健康福祉部 保険 金課 健康福祉部 高齢者支援課
前 人 異動 伴う変更
成 日前ペ
前ペ ＜情報提供 根拠＞
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 ＜情報照会 根拠＞
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項
前ペ ＜情報提供 根拠＞
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条※
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 ＜情報照会 根拠＞
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
人 異動 伴う変更
成 日
特 個人情報フ イ 扱 い 関 問い合わせ
岩国市 健康福祉部 護保険課 保険 金 課 地域包括ケ 推進課
〒 山口県岩国市 津町 番 号 電話 護保険課
保険 金課
地域包括ケ 推進課
岩国市 健康福祉部 護保険課 保険 金 課 高齢者支援課
〒 山口県岩国市 津町 番 号 電話 護保険課
保険 金課 高齢者支援課
前 人 異動 伴う変更
成 日
評価実施機関 け 担当部 署 所属長
護保険課長 森本聡子 保険 金課長 森川 義雄 地域包括ケ 推進課長 西川美智江
護保険課長 和子 保険 金課長 西本 博之 高齢者支援課長 児玉堅
変更日 項目 変更前 記載 変更 記載 提出時期 提出時期 係 説明
番号法 表第 主務省 務及び情報 命 改
成 日
関連情報
．情報提供ネットワ ク テム 情報連携
法 根拠
番号法第 条第 号 ＜情報提供 根拠＞
法 表第 項 番号法 表第 主務省 務及び情報 命 法 表 第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
番号法第 条第 号 ＜情報提供 根拠＞
法 表第 項 番号法 表第 主務省 務及び情報 命 法 表 第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
変更日 項目 変更前 記載 変更 記載 提出時期 提出時期 係 説明
成 日付け人 異 動 伴う変更
成 日
関連情報
．評価実施機関 け 担 当部署
所属長
護保険課長 和子 保険 金課長 西本 博之 高齢者支援課長 児玉堅
護保険課長 和子 保険 金課長 志賀 浩明 高齢者支援課長 児玉堅
前
い値調査 実施 変 更
成 日
い値 断項目 ． 扱者数
い 時点 計数
成 日時点 成 日時点
い値調査 実施 変 更
成 日
い値 断項目 ．対象人数
い 時点 計数
成 日時点 成 日時点
成 日前ペ
前ペ ＜情報提供 根拠＞
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 ＜情報照会 根拠＞
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
前ペ ＜情報提供 根拠＞
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 主務省 第 条
法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 法 表第 項 ＜情報照会 根拠＞
前
