新規 廃止 変更 継続
フリガナ 団体名
活動内容 会員数
フリガナ 代表者氏名 代表者住所 〒
電話番号 携帯
フリガナ 責任者氏名
（担当者） 責任者住所 〒
電話番号 携帯
その他
（ ）
利用者番号
処理日
熊谷市公共施設予約システム利用者登録（変更）申請書
施設管理者 宛 平成 年 月 日
熊谷市公共施設予約システム利用者登録要領に基づき、下記のとおり申請します。
※既に利用者登録されている場合にご 記入ください。
施設追加 （ ） 利用者番号（ ） 市内（熊谷市に在住・在学・在勤） パスワード
広域（深谷市又は寄居町に在住・在学・在勤） 地域外（上記以外の方）
※シムテムの登録できる文字数は30字までですが、印刷可能文字数は、25文字までです。 人
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1 利用者登録の条件のついては当該施設の規定に従うこととします。
2 本申請書の提出により、公共施設予約システムへの利用者登録が行われます。
平成 年 月 日
申請区分
利用者区分
（暗証番号） ※数字4桁
3 施設から連絡事項等がある場合には、申請者の住所・電話番号へ代表者宛で連絡（送付）いたし
ます。
4 登録者の情報が、システムの文字数の制限以上となった場合、画面表示又は各種と帳票に印字さ
れないことがあります。
5 申し込みされた登録申請書の記入字体が、システムにおいて取扱いが困難である場合は、類似す
る標準字体で登録します。
