(別紙 1-5)
添付書類確認表 指定申請用
地域密着型通所介護 No 申請者
確認欄
添付書類
1 □ 指定申請書 □
所在地，住所 い ，○ 目 漢数字 ，○番○号又 ○番地
○ アラビア数字 正確 記載 く さい 2 □ 事業所 指定 係 記載事 □
3 □ 指定申請 係 添付書類 覧 □
参考様式を使用 い ，備考欄 様式 を記載 く さい
4 □ 添付書類確認表 □ 必 添付書類確認表 確認を行 く さい
5 □ 自主 検表 □ 必 自主 検表 検を行 く さい
□
定款，寄附行 等 当該事業を実施 こ 記載 あ を添 付 く さい 介護予防事業を実施 い 場合 ，そ こ
定款等 記載 あ こ 必要
□
記事 証明書 ，履歴 あ 全部事 証明書 ，原本 ヶ 以内 行さ を添付 く さい
□ 事業開始 予定 勤務形態 覧表を提出 く さい
□ 従業者 覧表を提出 く さい
□ 当該事業所 係 組織体制 を提出 く さい
□ 資格証，免許証等 写 を添付 く さい
□ 雇用契約書 写 を添付 く さい
□
管理者経歴書を提出 く さい ま ，研修 修了証 写 を添 付 く さい
□
代表者経歴書を提出 く さい ま ，研修 修了証 写 を添 付 く さい
□
平面 ，各室 用途，寸法，面積 内法 及び出入口や廊下 箇所，幅等を記入 く さい
□ 平面 ，建築 面等 縮尺 正確 面を使用 く さい
□
事業所 主要部分，各室 備品等 入 ，外観 様子 わ 写真を 用紙 付け を提出 く さい 写真 い ，カラ を使用 く さい
□
平面 ，写真を撮 位置 方向等 わ う記号等を記入 を提出 く さい
10 □ 設備 備品等 係 覧表 □ 検査済証，消防設備 検 結果 写 等を添付 く さい
□ 次 事 い 具体的 定 く さい (1)
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
事業 目的及び運営 方針 従業者 職種，員数及び職務内容 営業日及び営業時間
指定認知症対応型通所介護 利用定員
指定認知症対応型通所介護 内容及び利用料そ 他 用 額 通常 事業 実施地域
サ ビス利用 当 留意事 緊急時等 け 対応方法 非常災害対策
そ 他運営 関 重要事 12 □ 利用者 苦情を処理
講 措置 概要
□
苦情 対 措置 概要 相談窓口，苦情処理 体制，手 等 い 記載 く さい
13 □ サ ビス提供実施単位 覧表
□
当該事業を行う者 法人 決算書及び予算書を添付 く さ い
□ 損害賠償保険 保険証書 写 を添付 く さい 15 □
協力医療機関 協力歯科医療機関 契約 内容
□
協力医療機関 協力歯科医療機関 契約書等 写 を添付 く さい
□ 介護給付 算定 係 体制等状況 覧表を添付 く さい
□ 体制等状況 応 必要 書類を添付 く さい
□
事業所 平面
□
□
地域密着型介護サ ビス 請求 関 事
運営規程 11 □
14 □ 当該申請 係 資産 状況
16 9
留意事
申請者 定款，寄附行 等及びそ 記事 証明書又 条例等 6 □
7
管理者 経歴 8
従業者 勤務体制及び勤務形態 覧 表
□
No 申請者 確認欄
添付書類 留意事
17 □
法第78条 第 各号又 第 115条 12第 各号 該当 いこ を誓約 書面
□ 役員等 範
業務を執行 社員，取締役，執行役又 こ 準 者 相談役，顧問等 称を 問わ ， 等 支配力を
認 者
事業所 管理者
19 □ 運営推進会議 構成員 □ 規約等を定 い 場合 ，規約等を添付 く さい 20 □ そ 他指定 関 必要 認 事 □
土地 建物又 事業所 使用 係 権原を証明 書類を添付 く さい
役員 氏 等 18 □
