様式第1号(第2条関係)
受 付 番 号
指定地域密着型サ ビス事業所
指定地域密着型介護予防サ ビス事業所 指定申請書
年 日 三 原 市 長 様
所在地 申請者 称 印 介護保険法 規定す 事業所 係 指定を受け い ，下記 お ，関係書類を添え 申請します。
事 業 所 所 在 市 町 村 番 号
申
請
者
フ ガ
称
主 事 務 所
所 在 地
(郵便番号 ― )
(ビ 称等)
連 絡 先 電話番号 F A X番 号 法 人 種 別 法 人 所 轄 庁
代 表 者 職
氏 生 年 日 職
フ ガ 生年 日
氏
代 表 者 住 所
(郵便番号 ― )
指 定を 受 け よう と す る事 業 所 の種 類
事業所等 所在地
(郵便番号 ― )
一所在地 おい 行う事業 種類 実施
事業
指定申請をす 事業 事業開始 予 定 年 日
既 指定を受け い 事 業 指 定 年 日
様式
地 域密 着 型 サー ビ ス
夜間対応型訪問介護 付表1
認知症対応型通所介護 付表2
小規模多機能型居宅介護 付表3
認知症対応型共 生活介護 付表4
地域密着型特定施設入居者生活介護 付表5
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 付表6
地域密着型通所介護 付表7
看護小規模多機能型居宅介護 付表8
地 域 密着 型 介 護 予 防 サ ー ビ ス
介護予防認知症対応型通所介護 付表2
介護予防小規模多機能型居宅介護 付表3
介護予防認知症対応型共 生活介護 付表4
介護保険事業所番号 (既 指定を受け い 場合) 指定を受け い 他市町村
医 療 機 関 コ 等
備考1 受付番号 事業所所在市町村番号 欄 記載し い く さい。
2 法人 種別 欄 ，申請者が法人 あ 場合 ， 社会福祉法人 医療法人 社団法人 財団法 人 株式会社 限会社 等 別を記入し く さい。
3 法人所轄庁 欄，申請者が認可法人 あ 場合 ，そ 主務官庁 称を記載し く さい。
