様 式 集
葛飾区体育施設 指定管理者 指定申請書類
（様式１２）
第 ２ 次 審 査 に 係 る 質 問 書
（配布資料についての質問）
平成 年 月 日
団 体 名 所 在 地 担当者氏名 所属・職名 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ Ｅ－Ｍａｉｌ
葛飾区体育施設指定管理者公募要項等の２次審査に係る部分について、以下のとおり質問事項を提出いた します。
質問内容
項目 （資料名・ページ・項目）
内容
第 ２ 次 審 査 に 係 る 質 問 書
（事業提案に関する質問）
平成 年 月 日
団 体 名 所 在 地 担当者氏名 所属・職名 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ Ｅ－Ｍａｉｌ
葛飾区体育施設指定管理者公募要項等の２次審査に係る部分について、以下のとおり質問事項を提出いた します。
質問内容
項目 （資料名・ページ・項目（該当する場合は記載してください））
内容
（様式１４－１）２次評価項目 ア 基礎事項
運営指針、管理体制等について記載してください。外部組織による第三者評価についての導
入及び内容について記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、３枚以内で記載してください。）
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき３枚以内とします。（グループ応募の場合も３枚以内となります。）
（様式１４－２）２次評価項目 ア 基礎事項
スタッフの確保・研修及び管理の内容について記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、３枚以内で記載してください。）
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき３枚以内とします。（グループ応募の場合も３枚以内となります。）
・ 体育施設の管理運営において予定する資格所持者等の配置についても記載してください。
（様式１５－１）２次評価項目 イ 施設維持管理業務
貴社の改善策・実施内容について具体的に記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。） (問題点)
(改善策)
(実施概要)
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
（様式１５－２）２次評価項目 イ 施設維持管理業務
貴社の改善策・実施内容について具体的に記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。） (問題点)
(改善策)
(実施概要)
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
（様式１５－３）２次評価項目 イ 施設維持管理業務
貴社の改善策・実施内容について具体的に記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。） (問題点)
(改善策)
(実施概要)
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
（様式１５－４）２次評価項目 イ 施設維持管理業務
貴社の改善策・実施内容について具体的に記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。） (問題点)
(改善策)
(実施概要)
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
（様式１５－５）２次評価項目 イ 施設維持管理業務
貴社の改善策・実施内容について具体的に記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。） (問題点)
(改善策)
(実施概要)
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
（様式１６－１）２次評価項目 ウ 施設運営業務
体育施設の公平・平等利用の確保策及び施設の使用承認・抽選受付・料金徴収方法等に
ついて記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。） （公平・平等利用確保策）
(施設の使用承認・抽選受付・料金徴収方法等)
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
（様式１６－２）２次評価項目 ウ 施設運営業務
開館時間・開館日及び利用料金の提案について具体的に記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。） (開館時間・開館日)
(利用料金)
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
・ 特に記載のない場合は、現行の開館時間・開館日及び利用料金を採用するものとみなします。 （様式１６－３）２次評価項目 ウ 施設運営業務
利用者・スポーツ団体等の支援の考え方と実施内容について具体的に記載してください。
既存利用者・スポーツ団体・区・教育委員会等への支援・協力に関する事項
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。）
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
（様式１６－４）２次評価項目 ウ 施設運営業務
広報活動の実施内容について具体的に記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。）
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
（様式１６－５）２次評価項目 ウ 施設運営業務
集金及び収入金の管理業務の実施内容について具体的に記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。） (問題点)
(改善策)
(実施概要)
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。） ・ 特に記載のない場合は、現行どおりに行うものであるとみなします。
（様式１６－６）２次評価項目 ウ 施設運営業務
貴社の改善策・実施内容について具体的に記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。） (問題点)
(改善策)
(実施概要)
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
（様式１６－７）２次評価項目 ウ 施設運営業務
区・教育委員会との連絡調整、モニタリング、苦情対応等ヘルプデスク業務提案について、
人員配置・体制を含めて具体的に記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。）
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
（様式１６－８）２次評価項目 ウ 施設運営業務
貴社の改善策・実施内容について具体的に記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。） (問題点)
(改善策)
(実施概要)
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
（様式１６－９）２次評価項目 ウ 施設運営業務
貴社の改善策・実施内容について具体的に記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、２枚以内で記載してください。） (問題点)
(改善策)
(実施概要)
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
（様式１７－１）２次評価項目 エ 自主事業
スポーツ振興事業（自主事業）提案概要について記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、各事業１枚以内で記載してください。） (事業名)
(利用者目標)
（内部目標）
(概要)
(対象・参加者数)
(収支概要)
(事業実施における人員体制)
（注）
・ 実施事業ごとに、各事業１枚以内で作成してください。
（様式１７－２）２次評価項目 エ 自主事業
利用者サービスのための物販事業等（自主事業）提案概要について記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、各事業１枚以内で記載してください。） (事業名)
(利用者目標)
(内部目標)
(概要：事業内容、実施施設、施設改修の要否)
(対象)
(収支概要)
(事業実施のために要する初期投資及び区の負担の有無)
（注）
・ 実施事業ごとに、各事業１枚以内で作成してください。
（様式１７－３）２次評価項目 オ 危機管理対応
危機管理対応の提案概要について記載してください。
（フォントサイズは10.5を最小とし、各事業１枚以内で記載してください。）
（注）
・ 不足する場合は複写してください。
・ 応募団体につき２枚以内とします。（グループ応募の場合も２枚以内となります。）
（様式１８－１）２次評価項目 カ 収支計画
５年間の収支計画表（１）
注意：（事業内容とリンクした売上及び販管費の詳細を必ず提出してください）
（単位：千円） 平成（年度）
科目
３１ ３２ ３３
１年目 ２年目 ３年目
事 業 収 益 計 算
売上
利用料収入（様式19のカ） 委託料等収入：（様式19の（オ-カ） その他
収入合計 販売費及び一般管理費
一般管理費 人件費 その他 施設維持管理費 人件費 その他 事業費(情報提
供費)
人件費 その他 その他経費
減価償却費
費用合計 （様式19のオ） 営業損益
営業外収益 営業外費用 経常損益
特別損益 税引前当期損益 法人税等 当期損益 繰越損益
未処分損益 資金調達
キ
ャ
ッ シ
ュ
フ ロ
ー
投資 借入金返済 その他 運用合計 単年度収支 累積収支
上表を作成する際には、光熱用水費､修繕費を含めないことを前提として算出してください。
上記表は必要に応じて項目を追加するなどの変更をして頂いて結構です。
網掛けの部分は記入しないでください。
（様式１８－１）２次評価項目 カ 収支計画
自主
事業を
除
いた事業の収支
計画
５年間の収支計画表
（２）
（単位：千円） 平成（年度）
科目
３４ ３５
４年目 ５年目
事 業 収 益 計 算
売上
利用料収入（様式19のカ） 委託料等収入：（様式19の（オ-カ） その他
収入合計 販売費及び一般管理費
一般管理費 人件費 その他 施設維持管理費 人件費 その他 事業費(情報提
供費)
人件費 その他 その他経費
減価償却費
費用合計 （様式19のオ） 営業損益
営業外収益 営業外費用 経常損益
特別損益 税引前当期損益 法人税等 当期損益 繰越損益
未処分損益 資金調達
当期利益 減価償却費 借入金 その他 収入合計 資金運用
キ
ャ
ッ シ
ュ
フ ロ
ー
その他 運用合計 単年度収支 累積収支
上表を作成する際には、光熱用水費､修繕費を含めないことを前提として算出してください。
上記表は必要に応じて項目を追加するなどの変更をして頂いて結構です。
網掛けの部分は記入しないでください。
（様式１８－２）２次評価項目 カ 収支計画
自主
事業の収支
計画
５年間の収支計画表（１）
（単位：千円） 平成（年度）
科目
３１ ３２ ３３
１年目 ２年目 ３年目
事 業 収 益 計 算
売上
自主事業売上（様式19のキ） その他の売上（様式19のク） 売上合計
販売費及び一般管理費
一般管理費 人件費 その他 施設維持管理費 人件費 その他 事業費 人件費 その他 その他経費
減価償却費
費用合計（様式19のカ） 営業損益
営業外収益 営業外費用 経常損益
特別損益 税引前当期損益 法人税等 当期損益 繰越損益
未処分損益 資金調達
当期利益 減価償却費 借入金 その他 収入合計 資金運用
キ
ャ
ッ シ
ュ
フ ロ
ー
運用合計 単年度収支 累積収支
自主事業の販売費および一般管理費の負担のルールは自主事業の内容に応じてそれぞれ提示してください。
（様式１８－２）２次評価項目 カ 収支計画
自主
事業の収支
計画
５年間の収支計画表
（２）
注意：（事業内容とリンクした売上及び販管費の詳細を必ず提出してください）
（単位：千円） 平成（年度）
科目
３４ ３５
４年目 ５年目
事 業 収 益 計 算
売上
自主事業売上（様式19のク） その他の売上（様式19のケ） 売上合計
販売費及び一般管理費
一般管理費 人件費 その他 施設維持管理費 人件費 その他 事業費 人件費 その他 その他経費
減価償却費
費用合計（様式19のカ） 営業損益
営業外収益 営業外費用 経常損益
特別損益 税引前当期損益 法人税等 当期損益 繰越損益
未処分損益 資金調達
キ
ャ
ッ シ
ュ
フ ロ
ー
資金運用 投資 借入金返済 その他 運用合計 単年度収支 累積収支
自主事業の販売費および一般管理費の負担のルールは自主事業の内容に応じてそれぞれ提示してください。
（様式１８－３）２次評価項目 カ 収支計画
自主
事業を含めた指定管理者の収支
計画
５年間の収支計画表（様式１８－１と１８－２を合計したもの）（１）
（この他に添付資料として売上及び販管費の明細書を作成してください）
（単位：千円） 平成（年度）
科目
３１ ３２ ３３
１年目 ２年目 ３年目
事 業 収 益 計 算
売上
事業売上（参加費） 委託料等売上 自主事業売上 その他の売上 売上合計 販売費及び一般管理費
一般管理費 人件費 その他 施設維持管理費 人件費 その他 事業費 人件費 その他 その他経費
減価償却費 費用合計 営業損益
営業外収益 営業外費用 経常損益
特別損益 税引前当期損益 法人税等 当期損益 繰越損益
未処分損益 資金調達
キ
ャ
ッ シ
ュ
フ ロ
ー
その他 収入合計 資金運用
投資 借入金返済 その他 運用合計 単年度収支 累積収支
（様式１８－３）２次評価項目 カ 収支計画
自主
事業を含めた指定管理者の収支
計画
５年間の収支計画表（様式１８－１と１８－２を合計したもの）（１）
（この他に添付資料として売上及び販管費の明細書を作成してください）
（単位：千円） 平成（年度）
科目
３４ ３５
４年目 ５年目
事 業 収 益 計 算
売上
事業売上（参加費） 委託料等売上 自主事業売上 その他の売上 売上合計 販売費及び一般管理費
一般管理費 人件費 その他 施設維持管理費 人件費 その他 事業費 人件費 その他 その他経費
減価償却費 費用合計 営業損益
営業外収益 営業外費用 経常損益
特別損益 税引前当期損益 法人税等 当期損益 繰越損益
未処分損益 資金調達
キ
ャ
ッ シ
ュ
フ ロ
ー
その他 収入合計 資金運用
投資 借入金返済 その他 運用合計 単年度収支 累積収支
（様式１９）２次評価項目 キ 管理経費に関する対価
平成３１年
度
（
2019
）管理
経費
に関する
見積
と
還元
係
数
運営コスト総額（自主事業を除く）見積 （単位：千円）項目 金額 内容及び算定根拠（添付資料番号など） ア 基礎的管理業務
①事業の運営指針の策定と その管理業務
②スタッフ育成と管理業務
基礎的管理業務小計 （ア）
イ 維持管理業務
①建築物保守管理業務 ②設備保守管理業務 ③機材保守管理業務 ④屋外施設維持管理業務
⑤プール水質管理業務
維持管理業務小計 （イ）
ウ 施設運営業務
1 －１運営業務（広報業務を 除く）
2 －２運営業務（広報業務） ②券売機等管理業務
③受付運営業務 ④ヘルプデスク業務 ⑤警備業務
⑥清掃業務
施設運営業務小計 （ウ）
エ 危機管理業務
危機管理業務小計 （エ）
運 営コス ト見 積 総 額（自 主事 業・継承事業を除く）
（オ）＝（ア ＋ イ ＋ ウ ＋ エ） （様式１８－１の費用合計）
利用料金収入見積総額 （カ）
自主事業運営コスト総額見積 （単位：千円）
項目 金額 内容及び算定根拠（添付資料番号など） 自主事業運営コスト見積総額 （キ）
（様式１８－２費用合計）
自主事業売上見積額 （ク）
売上見積額合計 （コ）＝（ク＋ケ） 上記運営コスト見積総額－売上
見積額合計
（サ）＝（キ－コ）
係数Ｂ （０≦係数≦1） （シ）
区の支払額≦６５１，６００ （セ）＝（オ－カ＋ス）
キ＜コの場合のみ ス＝サ×シ
係数Ａ （０≦係数≦１） (ソ) ※係数は各年度同一としてください。
網掛けの部分は記入しないでください。
（様式１９）２次評価項目 キ 管理経費に関する対価
運営コスト総額（自主事業を除く）見積 （単位：千円） 項目 金額 内容及び算定根拠（添付資料番号など） ア 基礎的管理業務
①事業の運営指針の策定と その管理業務
②スタッフ育成と管理業務
基礎的管理業務小計 （ア）
イ 維持管理業務
①建築物保守管理業務 ②設備保守管理業務 ③機材保守管理業務 ④屋外施設維持管理業務
⑤プール水質管理業務
維持管理業務小計 （イ）
ウ 施設運営業務
2 －１運営業務（広報業務を 除く）
3 －２運営業務（広報業務） ②券売機等管理業務
③受付運営業務 ④ヘルプデスク業務 ⑤警備業務
⑥清掃業務
施設運営業務小計 （ウ）
エ 危機管理業務
危機管理業務小計 （エ）
運 営コス ト見 積 総 額（自 主事 業・継承事業を除く）
（オ）＝（ア ＋ イ ＋ ウ ＋ エ） （様式１８－１の費用合計）
利用料金収入見積総額 （カ）
自主事業運営コスト総額見積 （単位：千円）
項目 金額 内容及び算定根拠（添付資料番号など） 自主事業運営コスト見積総額 （キ）
（様式１８－２費用合計）
自主事業売上見積額 （ク）
その他売上見積額 （ケ）
見積額合計
係数Ｂ （０≦係数≦1） （シ）
区の支払額≦６５７，０００ （セ）＝（オ－カ＋ス）
キ＜コの場合のみ ス＝サ×シ
係数Ａ （０≦係数≦１） (ソ) ※係数は各年度同一としてください。
