住 所 町内会 フリガナ
利用者 氏
ヷ無
(敬老ヷ障害)
ヷ 無
乗車証 種類 (敬老ヷ障害)
ヷ 無
乗車証 種類 (敬老ヷ障害)
ヷ 無
乗車証 種類 (敬老ヷ障害)
ヷ 無
乗車証 種類 (敬老ヷ障害)
ヷ 無
乗車証 種類 (敬老ヷ障害)
★連絡事項 身体的 状況や 自宅 周辺状況等，特 運転手 知っ い ほしい情報
※ 登録情報 郷ふ あいタクシヸ 関す 目的以外 使用しませ 。
郷ふ あいタクシヸ受付事務所
曜日～金曜日 7時45分～16時 祝日ヷ年 年始除く
郷ふ あいタクシヸ 利用登録票
三原市
性別 男ヷ女 生年 日
西暦
年 日
電話番号
携帯電話番号
緊急時ヷ外出先 連絡用
- -
優待乗車証 無
男 ヷ 女
(西暦)
- -
申請書 住所 住まい 複数 方 登録す ます。
家族 中 利用 見込ま 方全員 前 下 欄 記入く い。 フリガナ
続柄 性別 生年 日
携帯電話番号 優待乗車証
利用 家族氏 緊急時ヷ外出先 連絡用 無
男 ヷ 女
(西暦)
年 日
男 ヷ 女
(西暦)
- - 年 日
- - 年 日
年 日 男 ヷ 女
(西暦)
- - 年 日
電話：0848-85-0818 問合せ先
男 ヷ 女
(西暦)
- -
※ 郷支所窓口，又 郷ふ あいタクシヸ受付事務所 郷支所 階 へ持参ま 郵送 提出く い。郵送 場合 郷支所 729-0495 三原市 郷南６丁目 番 号 へ。
