第 号様式 第 条関係
越市精神障害者入院医療費助成認 申請書
日
先 越市長
住 所
氏
電話番号
記 精神障害者 入院 係 医療費 助成 認 申請します
助 成 対 象 者
氏 性 男・女
生 日
日
住所 越市
個人番号
障 害
内 容
精神 障害 者 保健福祉手帳
交付 日 手帳番号 効期限 等 級
療育手帳
交付 日 手帳番号 期 障害 程
・無 ・
振 込 指
機 関
口 義人
金融機関 支店
フリガナ
氏 口 番号
連 絡 先
住 所
氏 電 話 番 号
越市精神障害者入院医療費助成認 関し 課 職員 行う以 事項 い 承
諾します
ア 本人並び 本人 一 世帯 属す 配偶者及び扶養義務者全員 係 課税関係書類
閲覧
イ 入院状況 係 医療機関へ 照会
助成対象者氏 ○印
備考
認 審査 課税内容 及び入院状況 確認 必要 ます 署 及び押印 し
く さい
ア 承諾し い場合又 本市 保 す 情報 確認 い場合 所得課税証明書
添付し く さい
※ ここ 医療機関 記入し も く さい
入
院
証
明
入 院 者 氏
入 院 開 始 日 日
記 精神病床 入院し い こ 証します
日
医療機関 住所
称
所得額等調査承諾書及び個人番号告知
越市精神障害者入院医療費助成申請
係
成
分所得
い
福祉課
私
世帯全員
課税台帳
閲覧
確認
す
こ
承
諾し
ま
扶養義務者
個人番号
告知します
成 日
住所 越市
氏 印
氏 個人番号
氏 個人番号
氏 個人番号
氏 個人番号
氏 個人番号
氏 個人番号
氏 個人番号
氏 個人番号
先 越 市 長
