第 号様式（第５条関係） １
私 内公共下水道設置申請書 道
平 年 月 日 成
（ 先）上越市長 宛
代者請申 表
住 所
フ ナガ リ
氏 名
㊞
電 号 （ ） 番 話
添て、関係書類をえつて申請しますいに。の記の私道内へ公置共下水道の設 下
記
私 地 先上の位置 越 市 道
起 番 地上 点 越 市
終 番 地上 点 越 市
延 ． 長 ｍ
幅 ． 員 ｍ
※添 書類 付
申式様号２第（簿名者請置設道水下共公内道私 ） １
０式様号３第（１）の分０，５２尺縮（図置位道私 ） ２
尺式様号４第（１）の分００５縮（図面平画区者請申置設 ） ３
箇式様号５第（図正更所置設道水下共公内道私 ） ４
置式様号６第（書意同設道水下共公内道私 ） ５
地道設置箇所土調下書（第７号様式水共）記 土地所有者登簿公謄本又は私道内 ６
所式様号８第（真写況現箇置設道水下共公内道私 ） ７
道 に 係 る 土 地 に 抵 当 権 の 設 定 そ の 他 の 所
第 号様式（第５条関係） ２
私 内公共下水道設置申請者名簿 道
第 ４ 号 様 式 の
申 者（家屋の所有者） 請
印 電 番号 話
※居 者 住
住 フ ガナ リ 所
氏 名
フ ガナ リ
氏 電 名番号 話
７
(
)
(
)
８
(
)
(
)
９
(
)
(
)
10
(
)
(
)
第 号様式（第５条関係） ３
第 号様式（第５条関係） ４
設 申請者区画平面図 置
（ 対とこるす入記を号番象面図の式様号２第１ ）。 注
、申とこるす示表で色赤を所箇請し入記を名路道はに道公 ２ 。
びとこるす入記を長延及員幅の道私 ３ 。
第 号様式（第５条関係） ５
第 号様式（第５条関係） ６
私 内公共下水道設置同意書 道
平 年 月 日 成
（ 先）上越市長 宛
私 土地所有者 道
住 所
フ ナガ リ
氏 名
㊞
電 号 （ ） 番 話
てすまし意同りおとの記、下いつに置設道水下共公内道。 私
記
１ 管渠 設き ょ 」以下「この土地いと地う。）とします（る土地公共下水道用は、次の表に表示す。 置
２ 管 渠き ょ の、公こ道水下共は土期用使の地間
の 間すましと償、無は料用、使しとのでまるなくなが要必の理管持。 維
３ こ の 土 地 の
権 に承継させるととも、上項越市へ連絡しますを事。は者を変更するとき、変意更後の権利者に同 利
道 の 維 持 管 理 の た め 、 下 水 道 法 第 ３ ２ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 市
長 入体が私道内に立ちるびことを了承します団及。は命じた市の職員又市人長の委任を受けた が
５ 更該施設の構造の変及てび撤去をしません当し。に公共下水道設置後おくいて上越市の承諾な
６ 土ある場合は、当該地体の使用を認めますが団。に公共下水道設置後新びたに使用する人及
土 の表示 地
上 市 越
上 市 越
第 号様式（第５条関係） ７
私 内公共下水道設置箇所土地調書 道
平 年 月 日 成
確 者 認
㊞
土 下 所有者道設置箇所 地 水
№ 住 氏 所 地 地 地 （㎡） 所 名 在 番 目 積
１ 上 市 越
２ 上 市 越
３ 上 市 越
４ 上 市 越
５ 上 市 越
６ 上 市 越
７ 上 市 越
８ 上 市 越
９ 上 市 越
１ 上 市 ０ 越
第８号様式（第５条関係）
私道内公共下水道設置箇所現況写真
起点から終点を見る
第９号様式（第５条関係）
私道の抵当権者等の承諾書
平成 年 月 日 （宛先）上越市長
住 所（所 在 地） 団 体 名 氏名（代表者氏名） ㊞ 電 話 番 号 （ ）
私が権利を設定している土地について、上越市と土地所有者が下記の内容により使用貸借契約 を締結することを承諾します。
記
１ 使用貸借契約の目的 公共下水道施設設置のため ２ 使用貸借契約の範囲 表示の土地
３ 使用貸借契約の存続期間 契約締結の日から公共下水道用地としての用途を廃止するまで ４ 土地の表示
土地所有者 下水道設置箇所
住所 氏名 所在 地目 地積（㎡）
上越市
上越市
