第 号様式 第 条 第 条関係
病児保育病状連絡票
保 護 者 記 入 欄
乳 幼 児 ・ 児童
フ ガナ
氏 名
生 月日 成 月 日 歳 月
保護者
住 所 越市
氏 名
電 自宅 - - 携帯 - -
主
治
医
記
入
欄
当す 病名・症状 ○ 願いします
病名
01 急性 気道炎
02 気管支炎
03 喘息・喘息性気管支炎
04 感染性胃腸炎
05 自家中毒症
06 結膜炎
07 伝染性膿痂疹
08 突発性発疹
09 手足口病
10 流行性耳 腺炎
11 水痘
12 百日咳
13 風疹
14 インフ エンザ
15 そ 他
症状
01 発熱
02 痢
03 嘔吐
04 咳嗽
05 喘鳴
06 発疹
07 けい
08 そ 他
指 示 事 項
保育 注意 し・ あ
飲食 注意 し・ あ
投薬 注意 し・ あ
そ 他
配慮すべ あ まし 記入く い
診察 結果 乳幼児又 児童 病気 急性期 あ ます 症状 急変 当面認め
い 病児保育室 利用 可能 思わ ます
成 月 日
主治医名 ㊞