機密性2情報
●●
市
町
村
長
殿
次 記載 意 項 意 母子 父子避 者等証明書を申請
フ ガナ
氏 印
成 月 日 世帯 住所又 居所
※ 記 場合 記載
フ ガナ
氏
避 者 住所 又 居所
※対象地域 避 者
続柄 生 月日 齢
..時 点
続柄 生 月日 齢
..時 点
父本人 S . .
避 場所 ※申請者 避
い 場合
続柄 生 月日 齢
..時 点
続柄 生 月日 齢
..時 点
母 S . .
長男 . .
避 場所
母子
父子避
等及びそ
移動経路
係
証明申請書
東北 郎
氏
ＴＥＬ
住 所
山形県山形市○○町××
アパ ト マン ョン ○○ビ 号室
固定電話 携帯電話 使用 い場合 申請者 必 連絡 方 前 電話番号を記入 く さい
氏
成 ●● ●月 ●日
住 所
福島県郡山市○○町××
アパ ト マン ョン ○○ハイツ 号室
記載例
分
避
型
及び解説
枚目
委 任 状
成 月 日 市 町 村 長 殿
母子 父子避 者等証明申請書 請求 い 委任
申請者 氏 印 住 所
アパ ト マン ョン 号室
注意点首都高速 東京外環道等 福島県宮城県内 ＥＸＣ 路線 東北道常磐道等 別料金 路線 移動経路 含 い も措置 対象外
氏
東北 子
応急仮設住宅 □借 公営住宅 □借 民間住宅 □賃貸住宅 □親類宅 □そ 他
※道路 情 避 元 避 先 最短距 インタ チ ン 又 そ 隣接インタ チ ン 以外を記載 場合 そ 情も合わ 記載 く さい
経路 申請者自宅←→東北自動車道郡山南ＩＣ←→山形道山形北ＩＣ←→避 者自宅 山形市
経路 申請者自宅←→東北自動車道郡山南ＩＣ←→東北自動車道浦和本線料金所←→首都高速 号線横浜駅東口
C
←→避 者自宅 横浜市
避 世帯 構成員
※対象地域 避 世帯 者
氏 緊急連絡先
う 措置対象路線内 区間：経路 東北自動車道郡山南ＩＣ←→山形自動車道山形北ＩＣ
経路 東北自動車道郡山南ＩＣ←→東北自動車道浦和本線料金所
家族間 移動経路 申請者世帯
構成員
※対象地域 残 い 世帯 者
申請者 住所 又 居所
※対象地域 残 い 者
東北 郎
※続柄 子 も 関係を記載 申請者本人 い 父 本人 う 書 申請者本人 あ 旨を記載 く さい
ＴＥＬ
ト ク ロ
東北 郎
応急仮設住宅 □借 公営住宅 □借 民間住宅 □賃貸住宅 □親類宅 □そ 他
印
レ
注意事項 基本的 注意事項 つい 記 載例 参照
注意事項 赤字 必須 記載等事項
注意事項 青枠 必要 応 記載等 事項
注意事項21 避難世帯が複数あ
家族間 移動経路が
複数あ 場合 経
路を分け 記載
お 記載スペース
が足 い場合
申請書 枚目 経路
を分け 記載 も
可 注意事項
避難世帯が複数あ
場合 複数枚 申請
書 避
難世帯構成員を記載
子居住地神奈川県
横浜市 最寄 IC 首都高 号線横浜駅
東口ＩＣだが 首都高
対象路線外
対象路線内 最寄
ＩＣ あ 東北道浦
和本線料金所 記
載 首都高 号線横
浜駅東口ＩＣ 記
