適用除外申告書
成 日
先
越 市 長
住所 所在地
商号又 名称
氏名 代表者氏名 印
記 理由 よ 私 健康保険法第48条 厚生 金保険法第27条及び雇用保険法第7
条 規 よ 届出 義務を す 者 該当し いた そ 根拠 資料を添え 申
告し す
健康保険・厚生 金保険
□従業員5人未満 個人事業所 あ た
□従業員5人以 あっ 強制適用事業所 業種 い個人事業所 あ た
□そ 他 理由
雇用保険
□役員 法人 あ た
適用除外申告書 様式 上越市ホームページ
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