成
度
期 ~
成
度
期
物 品 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 記 載 要 領
今 回 ら ガ ス 水 道 局 申 請 越 市 一 括 し
有 効 期 間 入 参 加 資 格 認 日 成 日
提 出 方 法 及 び 受 付 場 所 持 参 又 郵 送 等 提 出 く い
(1)持 参 越 市 役 所 契 約 検 査 課 水 道 局
(2)郵 送 宅 配 便 等
先 〒943-8601 新 潟 県 越 市 木 田 丁 目 番 号 越 市 役 所 財 務 部 契 約 検 査 課 物 品 契 約
※ 封 筒 等 物 品 入 参 加 資 格 審 査 申 請 書 在 中 入
く い
※ 書 類 審 査 不 足 書 類 等 あ 電 連 絡 ※ 不 足 書 類 い 限 理 録
※ 理 関 問 い 合 わ 遠 慮 く い
※ 録 番 号 越 市 掲 載 入 参 加 資 格 者 簿 確 認 く い 毎 旬 頃 更 新 い
提 出 部 数 部 書 類 左 点 留 提 出 く い
申 請 書 入 手 方 法 申 請 書 等 (1)~(3)い 方 法 入 手 く い
(1)
ウ ン
越 市 ア ク 様 式 ウ ン く
い ア 次
http://www.city.joetsu.niigata.jp/soshiki/keiyakukensa/nyu satu-download.html
※ A サ イ 普 通 紙 印 刷 く い 感 熱 紙 不 可 ※ 片 面 両 面 印 刷 別 問 い
(2)市 役 所 領 契 約 検 査 課 物 品 契 約 窓 口 け く い
(3)郵 便 請 求
先 入 返 信 用 封 筒 長 手 付 け
封 封 書 請 求 く い 送 封 筒 物 品 入 参 加 資 格 審 査 申 請 書 希 望 入 く い
請 求 先 〒943-8601 新 潟 県 越 市 木 田 丁 目 番 号 越 市 役 所 財 務 部 契 約 検 査 課 物 品 契 約
申 請 書 記 載 方 法 に つ い
申 請 行 う 日 直 前 事 業 度 終 了 日 現 在 事 実 基 載 く い
申 請 者 所 在 地 商 号 等 載 欄 い
商 号 又 称 会 社 号 等 入 く い
代 表 者 氏 法 人 場 合 代 表 者 役 職 並 び 氏 個 人 経 営 場 合 経 営 者 氏
入 く い
電 番 号 F A X 番 号 欄 局 番 入 く い
氏 印 代 表 者 印 実 印 所 へ 録 印 鑑 押 印 く い ※ 各 書 類 押 印 印 鑑 全 実 印 願 い
ア 欄 へ 入 任 意 イ ン ネ ッ 使 用 い い 場 合 入 不 要
申 請 区 い ※記 載 必 須
新 規 更 新 当 方 ○ 印 け く い
更 新 成 度 期 ~ 度 期 物 品 入 参 加 資 格 者 簿 載 い 事 業 者 い い
入 へ 参 加 希 望 種 類 い ※記 載 必 須
別 紙 希 望 業 種 表 入 へ 参 加 希 望 種 類 中 希 望 位 欄 希 望 優 先 位
入 く い
入 希 望 限 物 品 ン 役 務 提 供 通 第 位
ガ ス 水 道 関 連 物 品 入 札 に 参 加 を 希 望 す る 方 別 記 ガ ス 水 道 関 連 物 品 希 望 品 目 に つ い を 別 途 記 入 し く だ さ い
経 営 概 要 欄 い ※記 載 必 須
障害者 次 基 く障害者
障害者 雇用 進等 関 法律第 条第 号 第 号 障害者 雇用 進等 関 法律施行規則第 条 第 号
新 潟 県 営 業 所 欄 い ※該 当 する場 合 み 記 載
新 潟 県 営 業 所 支 社 支 店 等 含 全 入 く い 入 欄 足 い 場 合 別 紙 任 意 様 式 添 付 く い
新 潟 県 官 公 庁 け 契 約 実 績 欄 い ※該 当 す る場 合 み 記 載
国 及 び 県 出 先 機 関 市 町 村 け 主 注 実 績 最 近 以 入 く い 入 欄 足 い 場 合 別 紙 任 意 様 式 添 付 く い
ア ピ 目 欄 い ※記 載 任 意
載 容 指 選 参 考 物 品 注 希 望 場 合 特 約 代 理 店 契 約
無 や 扱 い 可 能 主 入 く い
役 務 注 希 望 場 合 資 格 者 無 警 備 員 指 導 教 育 責 任 者 等 や 保 許 認 可 等 建 築 物 清 掃 業 録 外 広 告 業 録 警 備 業 法 認 等 主 入 く い
注 意 事 項
ン 及 び 施 設 管 理 委 業 務 等 他 業 務 委 入 参 加 希 望 場 合 要 領 基 申 請 く い
申 請 行 う 日 い 引 続 以 営 業 営 い い 場 合 申 請
載 個 人 情 報 契 約 関 業 務 以 外 使 用
問 合 せ 先
越 市 役 所 契 約 検 査 課 物 品 契 約
電 - - 代 線
越 市 水 道 局 総 務 課 契 約 管 財 ※ 水 道 関 連 物 品 入 参 加 希 望 方
提 出 書 類 に つ い 当 表 綴 く い
書 類 等
対 象 事 業 者 注
留 意 事
等
注
法 人 個 人
市
社
市
営 業 所
市
外 市
社
市
営 業 所
市
外
物 品 入 参 加 資 格 審 査 申 請 書 第 号 様 式 ○ ○ ○ ○ ○ ○
希 望 業 種 表 第 号 様 式 ○ ○ ○ ○ ○ ○
別 水 道 関 連 物 品 希 望 品 目 い 当 者 注
貸 借 対 照 表 損 益 計 算 書 株 主 資 等 変 動 計 算 書 写 ○ ○ ○
確 申 告 書 青 色 白 色 申 告 書 写 ○ ○ ○
納 税 証 明 書 注 ○ ○ ○
納 税 証 明 書 注 ○ ○ ○
市 税 納 税 状 況 確 認 承 諾 書 ○ ○ ○ ○
暴 力 団 等 排 除 関 誓 約 書 ○ ○ ○ ○ ○ ○
委 任 状 当 者 注
使 用 印 鑑 第 号 様 式 当 者 注
営 業 録 認 許 可 書 等 写 当 者 注
現 在 事 証 明 書 注 ○ ○ ○ 10
越 市 あ 店 営 業 所 等 位 置 図 ○ ○ ○ ○ 11
注 対 象 事 業 者 義
市 社 越 市 社 事 業 者
市 営 業 所 越 市 営 業 所 等 事 業 者 社 越 市 外 市 外 以 外 事 業 者
注 当 者 市 社 市 営 業 所 又 市 外 区 関 わ 当 事 業 者 方 当 条 件 留 意 事 等 箇 所 参 照 く い
注 留 意 事 等
水 道 関 連 物 品 入 参 加 希 望 方 添 付 く い 直 近 決 算 期 作 成 中 あ 場 合 前 々 期 添 付 く い 直 近 作 成 中 あ 場 合 前 々 添 付 く い
法 人 税 消 税 未 納 い 証 明 書 証 明 日 申 請 書 提 出 日 以 前 以 コ ピ 可 能
所 得 税 消 税 未 納 い 証 明 書 証 明 日 申 請 書 提 出 日 以 前 以 コ ピ 可 能
越 市 事 業 所 場 合 当 当 市 職 員 納 税 状 況 確 認 行 い
契 約 関 事 権 限 者 以 外 者 越 市 支 店 等 委 任 場 合 当 委 任 者 及 び 任 者 双 方 印 必 押 印 く い
実 印 所 へ 録 印 鑑 異 印 鑑 社 角 印 以 外 印 鑑 入 書 や 契 約 書 等 押 印 希 望 場 合 当
ン 又 役 務 提 供 希 望 者 希 望 営 業 関 わ 録 認 又 許 可 書 等 あ 場 合 当
10 法 人 場 合 当 証 明 日 申 請 書 提 出 日 以 前 以 コ ピ 可 能
11 越 市 店 又 営 業 所 等 場 合 当 A サ イ 作 成 く い 様
式 や 縮 尺 あ