第１号様式（第７条、第９条関係）
年度 上越市環境保全型農業直接支払交付金交付申請（実績報告）書
平成 年 月 日 （宛先）上越市長
住 所 （ 所 在 地 ） 団 体 名 氏名（代表者氏名） 電 話 番 号 － －
次のとおり上越市環境保全型農業直接支払交付金の交付を申請（実績を報告）します。
１ 交付金交付申請額
対象取組 取組面積
（実施面積） 交付単価
交付申請額 （実績報告額）
１ 取 組 目
カバークロップ 堆肥の施用（基本） 堆肥の施用（特例） 有機農業
リビングマルチ 草生栽培 冬期
たん 湛水管理 江の設置 炭の投入 ２
取 組 目
カバークロップ 堆肥の施用（基本） 堆肥の施用（特例） 有機農業
リビングマルチ 草生栽培 冬期
炭の投入 合 計
備考 面積は、対象取組別に各構成員の実施面積の１ａ未満を切り捨て、合計した値を記載する こと。
２ 振込先
金融機関名 支店
名 預金種 別 □普通 □当座 口座番号
フリガナ
口座名義人
備考 交付申請時のみ記入すること。
３ 添付書類
⑴ 自然環境の保全に資する生産方式を導入した農業生産活動の構成員別取組面積（別紙１） ⑵ 環境保全型農業直接支払交付金の支出内容（別紙２）
（上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約） ⑴ 交付金を暴力団の活動に使用しません。
⑵ 交付金の交付の対象となる事業により暴力団に対し利益を供与することはありません。 ⑶ 又は に反⑴ ⑵ する場合は、この申請を却下され、交付金の交付の決定を取り消され、又は交
付を受けた交付金を返還することを承諾します。
（別紙１）
自然環境の保全に資する生産方式を導入した農業生産活動の構成員別取組面積
組織名：
氏 名
１取組目 ２取組目
取組面積合計 （ａ）
（①＋②） 備考 対象取組
（内容）
化 学 肥 料 及 び 化学合成農薬を ５割以上低減す る活動
（作物名）
取組面積 （ａ）
①
対象取組 （内容）
化 学 肥 料 及 び 化学合成農薬を ５割以上低減す る活動
（作物名）
取組面積 （ａ）
②
合 計 備考
（別紙２）
年度 環境保全型農業直接支払交付金の支出内容
組織名：
費 目 収 入（円） 支 出（円） 内 容
市からの交付金額
