※郵送 申込
あ 先
学童保育室入室申込書兼児童 帳
狭 山市 長
成 日学童 保 育室 へ 入 室 い 次 申 込
申 込 者
主 保 護 者 住 所
狭 山 市 ● ●
氏 狭 山 太 郎
印※ 主 保 護 者 児 童 生 計 養 育 中 心 者
入所希望 前 日 住所
※転居予定 あ 方 転居予定日 成 日 転居先住所 電 自 宅
● ● ● ●
携 帯 父
● ● ● ●-ェ ェ ェ ェ
携 帯 母
● ● ● ●-ェ ェ ェェ 入 室 希 望 児 童 氏 生 日 性 学 校
成
度 ● 生 ガ サ ヤ マ
成 ● ● ● 日 男 女
● ェ 学校
狭 山 郎
入室 希望 期間
成 ●● ● ●日 成 ●● ● ●日
入室 希望 理由( 当番号 ○)
保護者 就労し い 保護者 就学し い
保護者 疾病 害 あ
保護者 介護 行 い 他
送迎 主 送者
父
主 迎者母
方 法車 自転車 徒歩 他 家族氏 (除く入室希望児童) 柄 生 日 齢 性 職業 学校 保育所 学童等 添 付 書 類
ガ サヤマ タ
父
昭和 成 男 女 ●● ● ●日 ●●歳
会社員
就労証明書 確約書 診断書
他
主 保護者
狭山 太郎
ガ サヤマ コ
母
昭和 成 男 女 ●● ● ●日 ●●歳
ト
就労証明書 確約書 診断書
他
狭山 花子
ガ サヤマ イチ
兄
昭和 成 男 女 ●● ● ●日 ●●歳
●中学校
就労証明書 確約書 診断書
他
狭山 一郎
ガ サヤマ イ コ
妹
昭和 成 男 女 ●● ● ●日 ●歳
●●保育園
就労証明書 確約書 診断書
他
狭山 育子
ガ 昭和 成 男 女
日 歳
就労証明書 確約書 診断書
他
祖 父 母
状 況
父
方 祖 父 無
居
居 住所 い 市●● 齢 ●● 歳 氏 狭山 誠一 ェェェ ●●●●
就労 無職 介護 疾病 他
祖 母 無
居
居 住所 齢 ●● 歳 氏 狭山 佳子
就労 無職 介護 疾病 他
母
方 祖 父
無 居 居
住所 齢 歳 氏
就労 無職 介護
疾病 他 祖
母 無 居 居 住所
狭山市●● 齢 ●● 歳 氏 狭山 明子 ●●●●
就労 無職 介護 疾病 他
保育 テム番号 付 成 日 理者印
申 込 書 提 出 日
押 印
入 室 希 望 児 童
柄 入 し
く い
最 長 度
日
※ 当 項 ○ 必要 項 入し く い
家 庭 状 況
母 親 状 況 父 親 状 況
働 い
い 場 合
業 所 (会 社 等) ㈱ ● ェ 商 狭 山 支 店 ㈱ ● ● 工 業 川 越 支 店
勤 務 先 所 在 地 狭 山 市 ● ● 川 越 市 ● ●
通 勤 経 路
自宅 国 号
勤 務 先
自 宅 徒 歩 狭 山 市 駅 川 越 駅 徒 歩
勤 務 先 通 勤 時 間 片 時間 分 片 時間 分
通 勤 手 段 電車 車 イ 自転車 徒歩 電車 車 イ 自転車 徒歩
※ 就労証明書 添付し く さい 求職中 方 確約書 添付し く さい
不 存 在
理 由 死亡 離婚 婚 失 う 拘禁
離婚 前提 居 他
死亡 離婚 婚 失 う 拘禁 離婚 前提 居 他
生 時 期 日 頃 日 頃
※ 失そう 拘禁 離婚 前提 居 場 合 事実 書 類 添 付し く さ い
病 気
害
病 害
手 帳 無 手帳 級 無 手帳 級 無
状 況 入院 日
自宅 療養 通院通 所 週 回
入院 日
自宅 療養 通院通 所 週 回
病 院 施 設
※ 診 断 書 障 害 者 手 帳 写 し 等 状 況 書 類 添 付 し く さ い
介
護
介 護 け 人 柄 柄
病 害
要 介 護 認 定 等 無 要支援 ･ 要介護 無 要支援 ･ 要介護 無
状 況
在宅 全介護 一部介護 要観察 全介護 一部介護 要観察 通所
通院
週 日 日中 時間 要 病院 施設
週 日 日中 時間 要 病院 施設
※ 介 護 受 け い 方 診 断 書 障 害 者 手 帳 写 し 等 状 況 書 類 添 付 し く さ い 就
学
学 校
就 学 期 間
成 日 ～ 成日 成 日～ 成 日
※ 学 生 証 授 業 カ キ ュ ム 写 し 等 添 付 し く さ い 出
産
出 産 予 定 日 成 日 産休
成 日 無育 児 休 業 予 定 成 日 得予定者 無
※ 母 子 健 康 手 帳 表 紙 よ び 出 産 分 娩 予 定 日 記 載 ペ ジ 写 し 添 付 し く さ い
人 以 申 し 込 場 合 自宅 学童保育室へ 経路 地 貼付
コ ン
学 童 狭 山 市 駅 方 面 自 宅
兄弟 姉妹 時 場合 入室 い
人 入室 い
細 入 し く い 延 長 保
育 等 希 望 方 断 資 料
い
※ 当番号○ 付け チ ッ 必要 項 入し く い
現 在 保 育 状 況
入室申込児童 他 児童 就学前 児童
児童 過 し い 自宅 他
保護者 保育し い
父 母
就労予定 保護者 保育 居宅 就労 保護者 保育
他
就労予定 保護者 保育 居宅 就労 保護者 保育
他
保護者以外 保育し い 氏 氏
保護者 関係 保護者 関係
保育場所 保育場所
保 育 所 家 庭 保 育 室 幼 稚 園 勤 務 先 保 育 施 設 預 け
い
施設 ●●保育園 施設 ●●保育園
☑
所在地 狭山市狭山市以外
☑
所在地 狭山市狭山市以外
保育料 額 保育料 額
※入室審査 係 書類 し 在籍し い 書類 提出 求 場合 あ
他 具体的状況
申 込 児 童 健 康 状 態
※下記 い にあ 場合 診断書 提出 い くこ あ
的 治療中 病気 あ ？ あ い 治療中 病気
アト く 心臓疾患
治療状況
治療 容 通院回数
飲 薬 回通院
医療機関 ●●病院
使用し い 薬 あ 日 回 薬 種類 ●●●●● い 心身 害 あ ？ あ い
害 手帳 無 あ 種類 い 食物ア あ ？ あ い
制限 食品
牛乳
医師 診断 あ い 症状
全身 ゆ 伴 疹
行動や 等 気 あ ？ あ い
相談し い あ ？ あ い 機関 施設
容等
学童保育室入室 当 健康状態等 気 あ し 入く い
作 起 場合 母親 携帯電 連絡し く い
意 書
あ 先
狭 山市 長 成 日
以 項 意 うえ 学童保育室へ 入室 い 申込
学童保育室入室申込書 載 項 虚偽 あ 場合 申込 無効
申込 市 保 個人情報 確認 利用
指定管理者制度 入 学童保育室 申込 場合 指定管理者 運営
賦課 保育料等 納期限 納付
主 保護者 狭山 太郎 印
あ 場 合 申 し 込 児 童 保 育 い
注 意 細 入 く い
押 印
申 込 書 提 出 日
