平成30年度学童保育室入室申込書兼児童台帳の記入例

Full text

(1)

※郵送 申込

あ 先

学童保育室入室申込書兼児童

狭 山市 長

成 日

学童 保 育室 へ

入 室

申 込

申 込 者

主 保 護 者 住 所

狭 山 市

● ●

狭 山

太 郎

※ 主 保 護 者 児 童 生 計 養 育 中 心 者

入所希望 前 日 住所

※転居予定 あ 方 転居予定日 成 日 転居先住所 電 自 宅

● ● ● ●

携 帯 父

● ● ● ●-ェ ェ ェ ェ

携 帯 母

● ● ● ●-ェ ェ ェェ

入 室 希 望 児 童 氏 生 日 性 学 校

度 ● 生

ガ サ ヤ マ

成 ● ● ● 日

● ェ 学校

狭 山

入室 希望 期間

●●

●日

●●

●日

入室 希望 理由

( 当番号 ○)

保護者 就労し い

保護者 就学し い

保護者 疾病 害 あ

保護者 介護 行 い

送迎 主 送者

主 迎者

方 法

車 自転車 徒歩 他

家族氏 (除く入室希望児童) 柄 生 日 齢 性 職業 学校 保育所 学童等 添 付 書 類

ガ サヤマ タ

昭和 成 男 女

●● ● ●日 ●●歳

会社員

就労証明書 確約書 診断書

主 保護者

狭山

太郎

ガ サヤマ コ

昭和 成 男 女

●● ● ●日 ●●歳

就労証明書 確約書 診断書

狭山

花子

ガ サヤマ イチ

昭和 成 男 女

●● ● ●日 ●●歳

●中学校

就労証明書 確約書 診断書

狭山

一郎

ガ サヤマ イ コ

昭和 成 男 女

●● ● ●日 ●歳

●●保育園

就労証明書 確約書 診断書

狭山

育子

ガ 昭和 成 男 女

日 歳

就労証明書 確約書 診断書

父 母

状 況

方 祖 父 無

居 住所 い 市●● 齢 ●● 歳

氏 狭山 誠一 ェェェ ●●●●

就労 無職 介護 疾病 他

祖 母 無

居 住所 齢 ●● 歳 氏 狭山 佳子

就労 無職 介護 疾病 他

方 祖 父

無 居 居

住所 齢 歳 氏

就労 無職 介護

疾病 他 祖

母 無 居 居 住所

狭山市●● 齢 ●● 歳

氏 狭山 明子 ●●●●

就労 無職 介護 疾病 他

保育 テム番号 付 成 日 理者印

申 込 書 提 出 日

押 印

入 室 希 望 児 童 柄 入 し く い

最 長 度

(2)

※ 当 項 ○ 必要 項 入し く い

母 親 状 況 父 親 状 況

働 い

場 合

業 所 (会 社 等) ㈱ ● ェ 商 狭 山 支 店 ㈱ ● ● 工 業 川 越 支 店 勤 務 先 所 在 地 狭 山 市 ● ● 川 越 市 ● ●

通 勤 経 路

自宅 国 号

勤 務 先

自 宅 徒 歩 狭 山 市 駅 川 越 駅 徒 歩

勤 務 先 通 勤 時 間 片 時間 分 片 時間 分

通 勤 手 段 電車 車 イ 自転車 徒歩 電車 車 イ 自転車 徒歩

※ 就労証明書 添付し く さい 求職中 方 確約書 添付し く さい

不 存 在

理 由

死亡 離婚 婚 失 う 拘禁

離婚 前提 居 他

死亡 離婚 婚 失 う 拘禁

離婚 前提 居 他

生 時 期 日 頃 日 頃

※ 失そう 拘禁 離婚 前提 居 場 合 事実 書 類 添 付し く さ い

病 気

病 害

手 帳 無 手帳 級 無 手帳 級 無

状 況

入院 日

自宅 療養 通院通 所 週 回

入院 日

自宅 療養 通院通 所 週 回

病 院 施 設

※ 診 断 書 障 害 者 手 帳 写 し 等 状 況 書 類 添 付 し く さ い

介 護 け 人 柄 柄

病 害

要 介 護 認 定 等 無 要支援 ・ 要介護 無 要支援 ・ 要介護 無

状 況

在宅 全介護 一部介護 要観察 全介護 一部介護 要観察

通所 通院

週 日 日中 時間 要

病院 施設

週 日 日中 時間 要

病院 施設 ※ 介 護 受 け い 方 診 断 書 障 害 者 手 帳 写 し 等 状 況 書 類 添 付 し く さ い

成 日 ~ 成 日

成 日~ 成 日

※ 学 生 証 授 業 カ キ ュ ム 写 し 等 添 付 し く さ い

産休

成 日 無

育 児 休 業 予 定 成 日 得予定者 無 ※ 母 子 健 康 手 帳 表 紙 よ び 出 産 分 娩 予 定 日 記 載 ペ ジ 写 し 添 付 し く さ い

人 以 申 し 込 場 合 自宅 学童保育室へ 経路 地 貼付

コ ン

学 童

狭 山 市 駅 方 面 自 宅

兄弟 姉妹 時 場合 入室 い

人 入室 い

入 し

延 長 保

育 等

希 望

断 資 料

(3)

※ 当番号○ 付け チ ッ 必要 項 入し く い

入室申込児童

児童

就学前

児童

児童 過 し い 自宅 他

保護者 保育し い

父 母

就労予定 保護者 保育

居宅 就労 保護者 保育

就労予定 保護者 保育

居宅 就労 保護者 保育

保護者以外 保育し い

氏 氏

保護者 関係 保護者 関係

保育場所 保育場所

保 育 所 家 庭 保 育 室 幼 稚 園 勤 務 先 保 育 施 設 預 け

施設 ●●保育園 施設 ●●保育園

所在地 狭山市

狭山市以外

所在地 狭山市

狭山市以外 保育料 額 保育料 額

※入室審査 係 書類 し 在籍し い 書類 提出 求 場合 あ

他 具体的状況

※下記 い にあ 場合 診断書 提出 い くこ あ

的 治療中 病気 あ ? あ い

治療中 病気

アト く 心臓疾患

治療状況

治療 容 通院回数

回通院

医療機関 ●●病院

使用し い 薬

あ 日 回 薬 種類 ●●●●● い 心身 害 あ ? あ い

害 手帳 無 あ 種類 い 食物ア あ ? あ い

制限 食品

牛乳

医師 診断 あ い 症状

全身

行動や 等 気 あ ? あ い

相談し い あ ? あ い 機関 施設

容等

学童保育室入室 当 健康状態等 気 あ し 入く い

場合

母親

携帯電

連絡し

あ 先

狭 山市 長

うえ

学童保育室へ

入室

申込

学童保育室入室申込書

虚偽

場合

申込

無効

申込

個人情報

確認

利用

指定管理者制度

学童保育室

申込

場合

指定管理者

運営

賦課

保育料等

納期限

納付

保護者

狭山

太郎

場 合

申 し 込

児 童

保 育

注 意

入 く

(4)

学 童 保 育 室 入 室 申 込 書 兼 児 童

入 例

提 出 前 チ

1.

申 込 書

日 付

押 印

意 書

日 付

押 印

2.

祖 父 母

状 況

3.

保 護 者

一 建 物 又

一 敷 地

居 住

祖 父 母 等

放 課 後 家 庭

児 童

保 育

い 証 明 書

就 労 証 明 書

確 約 書

診 断 書

母 子 手 帳

写 し 等

添 付

4.

就 労 中

就 労 証 明 書

証 明 日

証 明 印

押 印

5.

自 営 業 者 及 び 法 人 格

い 会 社

勤 務 し

就 労

証 明 書

加 え

確 定 申 告 書

第 一 表

収 支

訳 書 又

決 算 書

商 業

簿 謄

契 約 書

営 業 許

開 業 届

写 し

添 付

6

自 宅

学 童 保 育 室 へ

経 路

入 又

添 付

入前

公立学童保育室入室

不明

問い合わ

◆保護者

状況

入い

く欄

入例

参考

入し

Figure

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References

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