【 責 の お 願 い 】 免
当 合 は て し ま き つ に 場 る れ さ 用 活 ご を 料 、 資
使 さ れ る 方 の 責 任 に お い て 用
ご お ま げ 上 し 申 い 願 う よ す ま き だ た い 用 す 活
居 療 養 管 理 指 導 宅
及 び
介 説 予 導 書 明 項 事 要 重 指 防 管 養 療 宅 居 理 護
○○○ 薬 局
居
宅
療
養
管
理
指
導
（
介
護
予
防
居
宅
療
養
管
理 基 ３ ７ 号 第 ８ 条 に づ 令 い て 、 当 事 業 者 第 省 が 提 導 ） サ － ビ ス の 供 生 開 始 に あ た り 、 厚 指
様 項 す で り 通 の 次 は 事 要 重 き べ す 明 説 。 に
１ 事業者概要 ．
事 所名称○○薬局 業 ○
事 所の所在地 業
指 ○○都 ○○○○○○○○○○ 定指県府号番号 定 道
代 者名 表
電 番号 話
２ 事業の目的と運営方針 ．
事 要 の目的 業
介 護
（ 要
支 たを必要と認め利訪用者に対し、問の○治）状態で、主の師医師等が薬剤 援
○ 薬局 ○
の 薬 剤 師 が 適 正 な 居 宅
療 とを提供するこを導目的とします）指。護管理指導（介予理防居宅療養管 養
運 ① の方針 営
利 用 者 の 意 思 及
び 立すまめ努に供提のスビ－サたっに場立の者用利に常、し重尊を格。 人
② 上 記
① の 観 点 か ら
、 市 区 町 村
、 居 宅 介 護 支 援
事 業 者
、 他 の 居 宅 サ
－ ビ ス 事 業 者 そ
の すすまめ努に携連な接密のと者る供。、の保健、医療福提祉サ－ビスを 他
③ 利 用 者 の 療 養 に 資 す る 等 の 観 点 か ら
、 当 該 利 用 者 に 直 接 係 わ る 上 記 関 係 者
に 必 要 な 情 報 を 提 供 す る 以 外
、 業 務
上 をんせましたいはとこすら漏に他密。まり得た利用者た秘はその家族の 知
３ 提供するサ－ビス ．
－すでり通の下以はスビサるす供提ごが所業事当 。
【 宅スビーサ）導指理管養療居防予護介（導指理管養療宅】 居
① 当 作管理指導計画を成学し、利用者の居宅的薬を、業所の薬剤師が医て師の指示に基づい 事
訪 問 し て
、 薬 剤 の 保 管
・ 管 理 や 使 用 等 に 関 す る 説 明 や 服
用 後 の 体 調 の 確 認 な ど を 必 要 に 応 じ て 他 の 医 療
、 福 祉 サ ー ビ ス を 提 供 す る 者 と 連 携 を は か り な が ら
継 た安全にご使用いだかけるよう努めますつ効。よ的に行うことにり有、利用者が薬剤を 続
② サ 明かりやすくご説い、たします。もし薬分いに当ビスのご提供にっ行ては、懇切丁寧に －
つ 慮の薬剤師にご遠な担く質問・相談して当、くとて分からないこやば心配なことがあれ い
だ い。 さ
４ 職員等の体制 ．
はすでり通の下以制体員職の所業事当。
従 体務勤の常通 数 員種職の員制 業
薬 名 ・ 名 師 勤 者（ 剤 常 ）
勤務時間－
・ 名 常勤者（ 非 ）
勤務時間－
事 名 ・ 名 員 勤 者（ 務 常 ）
勤務時間－
・ 名 常勤者（ 非 ）
勤務時間－
５ 担当薬剤師 ．
担 ① （ 当担 ：師剤薬） 当 主
② ：
管 ：者 理
① 担 で要な場合はいつも、、その提示をお求必でめ分薬剤師は、常に身証のを携帯しています 当
下 い。 さ
② 利 用 者 は
、 い つ で も 担 当 薬 剤 師 の 変
【担当薬剤師は、以下の通りです。】
更 を 申 し 出 る こ と が で き ま す
。 そ の 場 合
、 当 事 業 所 は
、 こ
の すを更変のどなる反に的目のスビ－拒 サ
む がない のすまじ応に出し申変更、り。 正理な当 由 限
③ 当 事 業 所 は
、 担 当 薬 剤 師 が 退 職 す る な ど の 正 当 な
由 が あ る 場 合 に 限 り
、 担 当 薬
剤 同 をその者用利、はに合場の（変まりあがとこるす更す 師
意 を 得 る こ と と い た し ま す
）
。
６
． 営 業時間
日 当事業所の通常の営業
時 は
、 次 の 通 り で す
。
① 営 日 業
② 営 時 間 業
７ 緊 時の対 ． 急 応 等
必 主医はたま医治の者用利じ応に療 要
機 絡 りすま。 関連に 行う等対応をを、 図
８ 利用料 ．
介 保 護
険 度 規 制 の 定により、以下 の 通 り定められています。
1 居 費 療療スビ－サ）導指理管養宅養防予護介（導指理管居 宅
と し て
１ 同 居 ） 一 建 物
住 ５ ３ 、しだた 月 回 者以外の場合 回 ０ 円 ４ まで。 １
２ 同 居 ） 一 建 物
住 回 円 ４ でま。 者 ２５３ 、ただし 月 回 １
（ ん が
末
期 の 者に対しては 週 か、つ、 月 回 患 ２ 回に ８ まで。）
② 麻
薬 等 の 特別 なが使剤薬 用 さ れている場合
・ 回 １
当
た ００円 り １
③ 交
通 は指 域 限 費 を実 定 地 費 に合場の外 り 徴収 いたします。
※上 の他、下記については医療保 記
険 度 負 割 担すまきだたい。 制 の 担 ごじ応に合て 負
① 薬 や調剤に係わる 代
費 用
② 在 薬･･･ 者（患）円００５１～円００５点緊０５料導指理管剤問訪急０ 宅
・
病 変等によ ４ でま。 り 状 急 緊急 に指を導な必、し訪要問 月 回 の 行 な 、。しだた合場たっ
＊麻 薬
が 投与 され必要な指 ００ 点（１ ０円０ 導 を 行った場合は１な ０～円０ ３ ）が 加算 されます。
③ 在 患 宅
者 ･･･ ０ 点０ ７（ ） 急 時緊 等 共同 指料導 ７ ００円～ ２１ ００円
・
【サ－ビスの利用料は、以下の通りです。】
病 状 の 急 変 等 に よ り 医 師
、 看 護 師
、 介 護 支 援 専 門 員 等 と 共 に 訪 問 し
カ ス を 月 回 ン ンレァフ 実施 しな場たっ導行必指な要、を ２ でま。 合 。 、しただ
＊ 麻
薬 ０～円０ ３ が 加） 算 さすまれ。 に ったついて必要な指導を行な１は合場 ０ 点０ １（ ００円
④退 ･･･ 時（１～円００共６００６料導指同点 院 ８ ０円） ０
・ 入 院 中 に 薬 剤 師 が 医 療 機 関 を 訪 問 し
、
医 師
、 看 護 師
、 介 護
支 専 員等と 援 門
共
同 で 入中院 回 退院 後必要な指導をになっ行 １ でま。 た 場 、しだた。合
９
． 情申 立 苦 窓口
ビりた当に供提ス－サの所業事当 、
苦 絡 下連ごでま情記、ばれあが談相や ください。
① 連
絡先 ：
② 担 者名 ： 当
平
成 月 年 日
居 宅 療 養 管 理 指 導
（ 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導
） サ ー
ビ りし対に者用利、たあに始開供提のて ス
契 約
書 事たしましたい明説を項な要重ていづ基に。 及び 本面書
居
宅 養業事スビ－サ）導指理管療宅居防予護介（導指理管養所 療
名所業 事
所 在 地
管 印 名者 理
説 者 明
氏 名
私 は
、 契 約 書 及 び 本 書 面 に よ り
、 事 業 者 か ら 重 要 な 事 項 の 説 明 お
よ 交 を び 付
受 同 け、居宅療 たしまし意。 養 管 護開理指導 （ていつに始供予提の）導指理介養療宅居防管
利 住 用 者
所
氏 名 印
( 上 ） 代理人 住 所 記
氏
印 名
〔
続 柄 〕
